肿瘤患者化疗期间失眠现况调查问卷

本次调查旨在了解肿瘤患者化疗期间的失眠现况，所有调查信息仅用于学术研究，全程严格匿名处理，数据严格保密。请您根据化疗期间的实际情况如实填写，所有选项无对错之分，您的真实回答对本次研究至关重要。感谢您的配合与支持，祝您早日康复！
一、基本人口学资料
1. 性别:
2. 年龄:
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 家庭月收入:
6. 医疗费用支付方式：
二、疾病与化疗相关资料
7. 肿瘤类型：
8. 肿瘤分期:
9. 病程:
10. 化疗周期:
11. 有无复发或转移:
三、失眠相关核心调查
12. 近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟？（如23：00）
13. 近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？
14. 近1个月，通常早上几点起床？
15. 近1个月，每夜通常实际睡眠几小时？（不等于卧床时间）
16. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难（30min内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
17. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
18. 近1个月，您用药物催眠的情况
19. 近1个月，您常感到困倦吗？
20. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
四、心理与生活状态
21. 化疗期间，您的整体情绪状态:
22. 化疗期间，家人的支持程度:
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