堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ-23问卷）


该问卷一共包括16道题目，主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。请在4-6分钟内完成。 　　
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。
1. 姓名：____________   性别：_________   年龄：_________  病人ID：_________ 
2. 心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其他患者主要感觉为乏力。请指出在最近2周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。
  • 极其受限
  • 很大程度受限
  • 中度受限
  • 轻度受限
  • 不受限
  • 因为其它原因受限或是没有从事这一活动
1.自己穿衣
2.淋浴或盆浴
3.在平地上走90米
4.整理庭院，干家务事或搬运日杂物
5.爬一层楼梯，中间没有停顿
6.匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车）
3. 与2周前相比，您心力衰竭的症状（呼吸困难、乏力或踝部肿胀）改变了吗？目前，我的心衰症状是：
4. 在过去的2周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？
5. 在过去的2周里，出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何？
6. 在过去的2周，平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？
7. 在过去的2周里，您出现的乏力对您的困扰程度如何？
8. 在过去的2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？
9. 在过去的2周里，您出现的呼吸困难对您的困扰程度如何？
10. 在过去的2周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部？
11. 多种因素可引起心力衰竭症状恶化。如果您心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁？
12. 您了解做什么能够防止您的心力衰竭症状恶化吗？（例如：控制体重、低盐饮食等）？
13. 在过去的2周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？
14. 如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？
15. 在过去的2周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落？
16. 您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度：
  • 极其受限
  • 很大程度受限
  • 中度受限
  • 轻度受限
  • 不受限
  • 因其它原因受限或是没有从事这一活动
1.爱好和文娱活动
2.工作或做家务杂事
3.探访家人或朋友
4.亲密或性关系
更多问卷 复制此问卷