IBD患者调查问卷
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 疾病名称
克罗恩病
溃疡性结肠炎
5. 确诊时间（具体哪一年确诊的疾病）
6. 是否有基础疾病
无
高血压
糖尿病
冠心病
乙肝
7. 有无吸烟史
是
否
8. 有无饮酒史
是
否
9. 身高（cm）
10. 体重（kg）
11. 一般情况
良好
稍差
差
不良
极差
12. 腹痛情况
无
轻
中
重
13. 有无腹部包块
无
可疑
有
有且伴有触痛
14. 有无并发症
无
关节痛/关节炎
虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎
结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡
肛裂/肛瘘/脓肿
其他瘘管（如肠瘘）
过去1周内体温＞38℃
15. 每日排便次数
16. 排便次数相较于正常
排便次数正常
比正常排便次数增加1-2次/天
比正常排便次数增加3-4次/天
比正常排便次数增加5次/天
17. 排便次数相较于正常
排便次数正常
比正常排便次数增加1-2次/天
比正常排便次数增加3-4次/天
比正常排便次数增加5次/天
18. 每日的稀便次数
19. 便血
未见出血
不到一半时间内出现便中混血
大部分时间内为便中混血
一直存在出血
20. 患者是否应用过激素
是
否
21. 患者是否应用过美沙拉嗪
是
否
22. 患者是否曾应用过生物制剂
是
否
23. 患者曾应用过的生物制剂名称（缩写）
24. 患者现在是否应用生物制剂
是
否
25. 患者现在应用的生物制剂名称（缩写）
26. 肠镜报告（拍照留存），如果实在没有肠镜报告，询问26以及以后的问题，如果有报告就不需要询问
27. 若患者为溃疡性结肠炎，病变范围是
直肠
左侧结肠
全结肠
28. 若患者为克罗恩病，病变范围是
回肠
结肠
回结肠
上消化道（可以与前三个并存）
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