城乡学龄儿童眼保健能力调查问卷

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1. 学龄儿童信息  性别：

2. 年纪：
3. 出生年月：
4. 居住地：
5. 视力低常：
6. 屈光状态：
眼保健知识储备（请根据实际情况选择“是”或“否”，答对计1分）
7. 看远不清楚是近视的表现么？
8. 你会把看不清楚当做自己的“小秘密”么？
9. 戴眼镜能矫正近视么？
10. 户外活动能够预防近视么？
11. 过度使用电子产品后容易发生近视么？
12. 正确的读写姿势是“2寸2拳1尺”么？
13. 晚上睡觉的时候，房间里的灯应该关掉么？
14. 吃胡萝卜对眼睛发育有帮助吗？
15. 可以在走路、坐车的时候看书写字么？
16. 经常在光线不足的房间看书写字会危害对眼睛发育么？
17. 有脏东西（小飞虫）进入眼内，你会立即揉眼么？
18. 眼睛周围脏了，可以用袖子擦么？
19. 睡很少的觉对眼睛没影响，对吗？
20. 眼睛累了眨眨眼睛就好了，不用休息，对么？
21. 放鞭炮的时候离得远远的可以保护眼睛么？
眼保健知识信念（请根据实际情况选择“是”或“否”，答对计1分）
22. 近视的危害很多
23. 近视可以预防
24. 近视需要控制
25. 定期检查眼睛对近视防治很重要
26. 视力下降应及时就诊
27. 为保护视力健康，我愿意多增加户外活动
28. 使用电子产品应该有节制
29. 应该养成和保持正确的读写姿势
30. 为保护视力健康，不应该有改正挑食、偏食的习惯
31. 良好的睡眠习惯有利于眼球发育
32. 我愿意多参加眼健康教育活动
33. 我应该愉快地接受用眼行为监督
34. 养成良好的眼卫生习惯能够预防结膜炎
35. 学习生活中应主动避免眼外伤
36. 得眼病后要听从医生的用药建议，坚持用药
学龄儿童家长调查部分
填表人及家庭信息（请选择陪伴孩子最多者填写）
37. 填表人同孩子的关系
38. 填报人每日累计看电子产品时间
39. 现阶段你认为孩子有无视力问题
40. 现阶段你认为孩子的屈光状态为
41. 父母平均年龄
42. 父母文化程度（以最高程度为准）
43. 父亲职业
44. 母亲职业
45. 家庭平均月收入
46. 父母有无视力问题
家长根据儿童近一周用眼行为表现（请根据实际情况选择，总是为100%（4分），经常占80%（3分），有时占40%（2分），偶尔占20%（1分），从不占0%（0分））
47. 读写时有意识保持“一寸一拳一尺”
48. 能够主动控制电子产品使用时间
49. 能在劝导下，主动减少有害健康零食的摄入
50. 有意识养成良好的睡眠习惯
51. 不在过暗或过亮的环境下读书
52. 不用脏手揉眼睛
53. 不躺着、趴着看书写字
54. 不抗拒户外活动
55. 看电子产品时能保持适当距离
56. 不抗拒对眼睛有益的食物
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