慢阻肺患者一般资料及疾病感知调查
欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解慢阻肺患者对疾病的认知和肺康复需求。请根据您的实际情况作答,所有信息将严格保密。题目没有对错之分,请放心填写。
1. 您的年龄
请选择
2. 您的性别
男
女
其他
3. 您的医保类型
职工医保
新农合/城乡居民医保
4. 您的最高教育程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
硕士及以上
5. 您是否有吸烟史
是
否
已戒烟
6. 您是否有粉尘暴露史
是
否
7. 您被诊断为慢阻肺的时间
8. 您的病情严重程度
稳定期
急性加重期
9. 您认为慢阻肺的病因是什么
衰老现象
吸烟
环境污染
10. 您认为慢阻肺是否可治愈
是
否
不清楚
11. 您的mMRC分级
0级(剧烈运动时出现呼吸困难)
1级(平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难)
2级(由于呼吸困难,平地行走比同龄人慢或需停下休息)
3级(平地行走100米或数分钟后需停下喘气)
4级(因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣服即出现呼吸困难)
12. 请评价以下症状在您生活中的出现频率
从不
很少
有时
经常
总是
咳嗽
咳痰
呼吸困难
胸闷
13. 您目前接受的西医治疗方式有哪些
静脉输液
雾化吸入
氧疗
手术治疗
其它
无
14. 您目前接受的中医治疗方式有哪些
耳穴压豆
脐灸
揿针
硬膏
其它
无
15. 您主要通过哪些渠道了解慢阻肺相关知识
医生
互联网
书籍杂志
亲友
社区宣传
其他
16. 请评价您对以下方面的认知程度
非常不了解
不了解
一般
了解
非常了解
疾病原因
症状管理
治疗方法
预防措施
17. 您是否使用过肺康复服务
是
否
18. 您最需要哪些肺康复服务
运动训练
呼吸训练
营养指导
心理支持
教育讲座
药物使用
其他
19. 您认为参与肺康复的主要障碍是什么
费用高
时间不足
交通不便
不了解
健康状态不允许
其他
20. 请分享您对慢阻肺康复服务的建议或意见
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