老年脑卒中合并高血压患者认知功能障碍现状及影响因素调查问卷

您好!感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。本次调查完全匿名,旨在系统了解老年脑卒中合并高血压患者的认知功能障碍现状,并分析其相关影响因素,为后续制定科学、有效的认知功能干预措施、改善此类患者的生活质量提供可靠的临床及科研依据。
本次问卷将结合简易精神状态检查量表(MMSE)和认知评估量表(CASP)相关内容设计,所有问题均围绕您的个人健康状况、认知表现等方面展开,问卷作答无对错之分。您所提供的所有信息仅用于本次学术研究,我们将严格遵守医学伦理规范,对您的个人信息及作答内容严格保密,绝不泄露给任何第三方,也不会用于其他任何用途。
请您根据自身的实际情况,如实、认真地填写每一道题目,若您在填写过程中有任何疑问,可向现场工作人员咨询。您的积极参与和真实反馈,对本次研究至关重要,再次衷心感谢您的理解、支持与配合!
基础信息
您的年龄
您的性别
医保类型
文化程度
长期居住地
经济状况
既往职业
婚姻状况
体重指数BMI(BMI=体重(千克)÷ 身高的平方(米))
对疾病的了解
脑卒中类型
高血压分级
用药情况
病灶部位
家族史

简易精神状态量表(MMSE)

时间定向力评估


  • 正确
  • 错误
现在是哪一年?
现在是哪个季节?
现在是几月份?
今天是几号?
今天是星期几?
地点定向力评估
  • 回答正确
  • 回答错误/不知道
我们现在在哪个省/市?
我们现在在哪个区/县?
我们现在在哪个街道/乡/镇?
我们现在在什么地方?
我们现在在第几层楼?

记忆三个无关物品

指导语:“现在我要说三个物品的名称,我讲完后,请你立刻重复一遍。请你记住这三个物品,等一下我还会问你(强调记忆要求)。”

具体物品:皮球、国旗、树木(语速适中,每个物品间隔1秒,清晰发音,不重复)

若患者第一次未完全复述,可重复1次物品名称(最多重复2次),仍未复述正确则按实际正确数量计分。评分标准:完全复述3个物品得3分,复述2个得2分,复述1个得1分,1个未复述得0分(以第一次复述结果为准,重复提示后的复述不计分)。

  • 成功复述出
  • 未能复述出
复述出皮球
复述出国旗
复述出树木
您是否为文盲或计算能力极差(无法计算两位数加减法)
注意力和计算力:现在请您算一算,从100中减去7,然后从所得的数算下去,请您将每减一个7后的答案告诉我,直到我说“停”为止
[依次减5次,减对几次给几分,如果前面减错,不影响后面评分
例如:100-7=92(错,本次不得分),92-7=85(对,本次得1分),85-7=78(对,本次得1分),78-7=71(对,本次得1分),71-7=65(错,本次不得分),故本项共得分为3分]。
  • 计算正确
  • 计算错误
1)100-7=93
2)93-7=86
3)86-7=79
4)79-7=72
5)72-7=65

替代方案:

若患者无法完成减法计算,可改用“拼写‘WORLD’一词的反义词(‘WORLD’反向拼写为‘DLROW’)”

正确拼写得5分,拼写错误按正确字母数量计分(每正确1个字母得1分,最多5分),但优先使用减法计算评估。评分标准:每正确计算1步得1分,5步全对得5分,错误1步得4分,以此类推,全错得0分。

延迟记忆评估

回忆三个无关物品

指导语:“刚才我让你记住的三个物品,现在请你说出来,是什么?”

(不提示、不引导,若患者忘记,可提示“第一个是球类相关、第二个是旗帜相关、第三个是植物相关”,但提示后回答正确仅得1分)

语言能力评估


识别并命名物品

指导语:“请你看一下我手里的东西,告诉我这个叫什么?”

(依次出示手表、铅笔,每个物品出示时间≥3秒,不提示、不引导)

  • 正确识别命名
  • 命名错误/不知道
识别并命名手表
识别并命名铅笔

复述一句话

指导语:“现在我要说一句话,请你跟着我清楚地重复一遍,不要漏字、不要改字。”

复述句子:“四十四只石狮子”

(语速适中,清晰发音,不重复;若患者第一次复述错误,可重复1次句子,仍未复述正确得0分)

执行三步口头命令评估

指导语:“我给你一张纸,请你按我说的去做,不要重复我的话,也不要看我做示范,现在开始:用右手拿着这张纸,用两只手把它对折起来,然后把它放在你的大腿上。”

(语速适中,每一步命令间隔2秒,清晰表达,不重复、不示范)

准备材料:一张空白A4纸(提前放在患者面前)

  • 正确完成
  • 错误完成
患者右手拿起纸
用两只手把它对折起来
然后把它放在你的大腿上

阅读并执行书面命令

指导语:“请你念一下这张纸上的句子,然后按照句子的意思去做。”

准备材料:一张写有“闭上你的眼睛”的纸条(字体清晰,大小适中,适合视力正常患者阅读;若患者视力不佳,可轻声念出句子,让其执行命令,不计阅读分数,仅计执行命令分数)

视空间能力评估
复制几何图形
指导语:“请你看一下这张纸上的图形,然后在旁边的空白处,照样把它画下来,尽量画得和原图一样。”
准备材料:一张印有“两个相交五边形”(含10个角、2条相交直线)的纸条,空白纸、笔(原图清晰,大小适中)
评分:

中文版卒中认知评估量表(C - CASP)

语言域评估

项目 1:命名

指导语:"我将给您看一些图片,请说出它们的名称"

  • 正确识别
  • 错误识别或不知道
图片1名称识别
图片2名称识别
图片3名称识别
图片4名称识别
图片5名称识别
图片6名称识别

项目 2:理解

测试材料:在患者面前垂直排列放置三种物品(钢笔、电话、纸张)

  • 正确执行
  • 错误执行
指出钢笔
指指你的鼻子
将钢笔放在电话旁边
指指你的膝盖
将电话放在纸上,不要碰钢笔
指指你的肚子
视空间/空间忽视域评估

项目 3:复制立方体

指导语:"请看这张图,然后在旁边画出一模一样的图形"

评估内容:让患者复制一个具有三个面和完整角度的立方体

评分标准:

项目4:水平线二等分

测试方法:向患者展示纸张右侧的一条 20 厘米长的水平线,用白纸遮盖页面其余部分

指导语:"请标记这条线的正中央"

水平线二等分评估结果
执行功能域评估
项目5:图形系列
图形系列评估

测试材料:展示模式 "XXOXOXOX"

指导语:"请看这个图形排列模式,然后在页面尽头重复画出这个模式"

  • 成功
  • 失败
交替画出10次以上

项目6:抑制 / 灵活性

•敲击任务

指导语:"当我敲桌子 1 次时,你敲 2 次;当我敲 2 次时,你敲 1 次"

执行序列:1-1-2-1-2-2-1-1-1-2

评分标准:每次错误扣 1 分,满分 2 分

敲击任务评估结果

•抑制任务

指导语:"当我敲桌子 1 次时,你也敲 1 次;当我敲 2 次时,你不要敲"

执行序列:1-1-2-1-2-2-1-1-1-2

评分标准:每次错误扣 1 分,满分 2 分

抑制任务评估结果
回忆域评估

• 项目 7:图形回忆

测试方法:向患者展示 3 列 ×6 行共 18 张图片,其中包含之前命名任务中使用过的 6 张图片

指导语:"之前我给您看过 6 张图片,请找出相同的图片并用手指点出来"

实践实践功能域评估

项目 8:实践

该项目包含 6 个动作模仿或识别任务:

图片1:

图片2:

  • 正确
  • 错误
手势模仿A("请跟我做" - 检查者将手放在桌上,伸出食指和小指,其余手指弯曲成牛角状
手势模仿B("请跟我做" - 检查者用拇指和中指相碰)
手势模仿C(挥手动作)
手势模仿D(嘘动作)
手势-图片匹配A:(检查者行军礼后,让患者从第一列 3 张图片中选择相关的图片
手势 - 图片匹配 B:检查者做假装喝水的动作后,让患者从第二列 3 张图片中选择相关的图片
项目 9:日历
  • 正确
  • 错误
指出当前是星期几
指出当前日期
指出当前月份
指出当前年份
根据给定日期计算星期几
根据给定星期几计算日期
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