新生儿的数据采集
一、基本信息
母亲姓名:
母亲手机号
入院时间：
新生儿姓名
出生时间：
性别:
分娩方式
顺产
产钳/胎吸
剖宫产（1、择期 2、急诊）
8. 第____胎；第_____产
9. 胎龄：_______
10. 出生孕周: ____周
11. 出生体重: ____克
12. 出生身长: ____厘米
13. 头围: ____厘米
14. Apgar评分（肤色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸）: 1分钟____分，5分钟____分
新生儿疾病（可多选）:
无
窒息
黄疸（需要治疗）
感染
呼吸窘迫
其他
新生儿重症监护:
是（____天）
否
17. 睡眠情况:____每天/小时
二、围产情况
18. 孕次: ____次
产次:
初产妇
经产妇
本次怀孕方式
自然
辅助生殖（1、人工授精2、试管）
生产方式
顺产
剖宫产
22. 分娩周数:_____________
是否早产
是
否
胎数
单胎
双胎
妊娠高血压
是
否
妊娠糖尿病
是
否
孕期其他疾病（可多选）
无
先兆子痫
甲状腺疾病
贫血
感染发热
其他:_______
孕期用药（可多选）
无
保胎药
抗生素
降压药
胰岛素
抗抑郁/焦虑药
其他
孕期营养补充（可多选）
叶酸
铁剂
钙剂
多种维生素
DHA
无
孕期吸烟情况
从不吸烟
被动吸烟（____小时/天）
主动吸烟（____支/天）
饮酒情况
从不饮酒
偶尔（＜1次/月）
经常（≥1次/周）
精神状态
良好
一般
有压力
抑郁/焦虑（是否用药：1、是 2、否）
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