双向代际支持网络中的老年人养老需求影响因素探讨

第一部分 老年人基本资料
1. 1.性别:
2. 2.年龄: 岁
3. 3.文化程度:
4. 4.婚姻状况:
5. 5.居住状况:
6. 6.子女个数:
7. 7.与子女的关系:
8. 8.子女经济状况:
9. 9.子女文化程度:
10. 10.子女与您的居住距离:
11. 11.子女家庭关系:
12. 12.自理能力:
13. 13.家庭年均收入:
14. 14.您收入与支出状况:
15. 15.您今后的养老方式:
16. 16.总的来说，您对目前的养老满意度评价:
17. 17.患有疾病（可多选）:
18. 18.参加保险（可多选）:
第二部分 老年人养老需求及双向代际支持问卷
请您结合实际情况认真回答问卷当中的每一道问题，尽量不漏题，填写完整;在您所选择的选项的相应的位置处打“√”，每道题目只有一个选项;如有其他情况请在横线处填写。
问卷一 养老需求问卷
19. 1.您对送餐的需求程度是:
20. 2.您对老年食堂(老年助餐点)的需求程度是:
21. 3.您对上门做餐的需求程度是:
22. 4.您对助浴(帮助洗澡)的需求程度是:
23. 5.您对料理家务(洗衣、打扫房间)的需求程度是:
24. 6.您对陪同购物或代购的需求程度是:
25. 7.代缴费(水、电、气)

医疗保健服务

26. 1.您对医务人员定期家庭访视(健康体检及健康咨询、疾病预防保健、测血压、测血糖、家庭康复指导等)的需求程度是:
27. 2.您对社区常见疾病预防护理知识讲座的需求程度是:

安全防护

28. 1.您对社居室适老化改造的需求程度是:
29. 2.您对老小区电梯安装的需求程度是:
30. 3.您对社区无障碍改造(楼道等)的需求程度是:
31. 4.您对安装一键通紧急呼叫器的需求程度是:
32. 5.您对应急救护的需求程度是:
33. 6.您对老年居家安全防范教育(防跌倒、防诈骗等)的需求程度是:

社区托老

34. 1.您对日托服务的需求程度是:
35. 2.您对短期托老的需求程度是:

社交需求

36. 1.您对增设老年活动中心(文化娱乐设施及锻炼健身场所和设施、社区图书馆)的需求程度是:
37. 2.您对老年集体活动组织(文化娱乐活动、集体旅游)的需求程度是:
38. 3.您对志愿者或社工定期探访的需求程度是:
39. 4.您对心理咨询与心理疏导的需求程度是:
40. 5.您对老年婚介服务的需求程度是:

自我成长

41. 1.您对老年大学(组织各种兴趣爱好班)的需求程度是:
42. 2.您对照护技能培训(增加自助、家庭内互助及社区内互助的能力)的需求程度是:

老有所为

43. 1.您对组织养老互助(同一社区老人互相帮忙或年轻老人帮忙照顾老老人)的需求程度是:
44. 2.您对老年人志愿者参与社区老年服务管理的需求程度是:
问卷二 双向代际支持问卷

外部支持

45. 1.您目前是否有医疗保险?(包括城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等)
46. 2.您目前是否有养老保险?(包括城乡居民基本养老保险、商业养老保险等)

子代支持

47. 1.过去一年，您的子女是否给您经济资助(包括定期支付生活费、水电费、买菜、买衣服或其他物品等)?
48. 2.过去一年，您是否收到过子女的大额经济资助?(5000 元及以上)
49. 3.过去一年，您的子女在生活照料方面给您的帮助:
50. 4.过去一年，您的子女通过电话、信件等和您联系的频率如何?
51. 5.过去一年，您的子女探望您的频率如何?

亲代支持

52. 1.过去一年，您是否给予子女经济资助(包括定期支付生活费、水电费、买菜、买衣服或其他物品等)?
53. 2.过去一年，您是否给予子女大额经济资助?(5000元及以上):
54. 3.过去一年，您在家务方面给子女的帮助:
55. 4.过去一年，您主动通过电话、信件等和子女联系的频率如何?
56. 5.过去一年，您探望子女的频率如何?
57.

6.您是否照料孙子女?

58.

6.1.您每年照料孙子女的时间大概为多少天?

问卷三 健康状况问卷
59. 1.行动能力
60. 2.自己照顾自己
61. 3.日常活动(如工作，学习,家务事,家庭或休闲活动)
62. 4.疼痛/不舒服
63. 5.焦虑 (如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)
64. 我们想知道您今天健康状况的好坏。这个刻度尺上有从0到100的数字。100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。请在在下方填写数字，指出您今天的健康状况如何。
问卷四 代际信息支持量表
65. 1.子代/孙代指导您使用智能手机等数字设备(如连接 wifi，下载应用等)的频率
66. 2.子代/孙代指导您使用商务交易类应用(如网络购物、线上缴费等)的频率
67. 3.子代/孙代指导您使用公共服务类应用(如健康码、网约车、在线医疗等)的频率
68. 4.子代/孙代过去一年向您普及流行文化知识(如网络热词等)的频率
69. 5.子代/孙代过去一年向您普及网络安全知识(如网络诈骗套路、虚假信息特征等)的频率
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