pedsql4.0量表(5-7岁)
您好!我是广州华商学院健康医学院的一名学生,非常感谢您能抽出宝贵的时间接受问卷调查,调查的目的是了解您尿道下裂术后健康相关生活质量,本调查将占用您约5-10分钟时间填写该调查表,此次问卷将采取匿名作答方式,答案无对错之分,真实作答即可。我将对本次调查资料涉及的所有个人信息严格保密。感谢您的配合。
1.年龄
6岁
7岁
3.手术分型:
阴茎头
冠状沟
冠状沟下型
阴茎体型
阴茎阴囊型
阴囊
会阴型
4.并发症史:
5.父母年龄:
6.父母文化程度:
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士
博士
7.父母职业:
教师
公务员
体力劳动者
非体力劳动者
企业管理者
其他
8.经济状况:
月收入3000以下
月收入3000-1万
1万以上
1.步行有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
2.跑步有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
3.参加体育运动或锻炼有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
4.举重物有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
5.自己洗澡或沐浴有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
6.做家务,例如收拾他/她的玩具有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
7.受伤或疼痛
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
8.觉得太累不想出去玩
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
9.感到恐惧
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
10.感到悲伤
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
11.感到气愤
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
12.睡眠不好
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
13.担心有什么事将会发生在身上
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
14.与其他孩子相处有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
15.其他孩子不愿和你做朋友
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
16.被其他孩子戏弄
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
17其他孩子能做你做不到的事
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
18.游戏时跟不上其他孩子
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
19.在学校很难集中注意力
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
20.丢三落四
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
21.跟不上功课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
22.因身体不适而缺课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
23.因必须看病或住院而缺课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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