营养评估表(儿童&青少年)

请认真填写此调查表格，专业营养师在获取您身体详细数据后才能更好地为你提供整体营养解决方案，包括膳食指导、生活方式调整建议以及营养补充剂的搭配建议。同时我们也会尊重和保护您的个人隐私，请您放心填写。（必要时请家长协助填写）

1. 填表日期：

2. 姓名：

3. 性别：

男女

4. 出生年月日

5. 身高(厘米)

6. 体重(公斤)

7. 出生相关信息

出生体重（公斤）
孕育周期（月）
分娩方式（顺产/剖腹产）
母乳喂养时间（若非母乳喂养请填无）

8. 消化系统-排便次数

一天两次一天两次以上一天一次两天一次三天一次三天以上才有一次补充说明

9. 消化系统-排便是否成型(一般情况下)

很正常(香蕉状)有点沾便池有点干结偏硬拉稀甚至水样状很干，排便困难一颗一颗像羊屎粒粒补充说明

10. 消化系统-排便颜色(一般情况下)

正常(金黄色)有点偏深色经常偏黑色经常偏绿色补充说明

11. 消化系统-口腔

排便时很臭排便时没有明显臭味口中有严重的异味口中偶尔有异味口气清新，无异味只在早上起来口中有异味有龋齿【虫牙】有涂氟有做窝沟封闭

12. 消化系统-胃，你好吗？

正常，没有任何胃不舒服吃生冷偏硬的食物胃不舒服有胃胀气的现象有轻微胃疼的现象胃部有灼烧感经常胃疼得厉害有反酸的现象(食管反流，口苦，口腔感到酸性物质）医院确诊有胃炎(浅表性胃炎)医院确诊有胃溃疡同居住人有幽门螺旋杆菌阳性补充说明

13. 消化系统-肝胆相照

家人有肝炎病史肝功能正常补充说明

14. 免疫系统

容易疲劳，嗜睡，困乏容易感冒生病感冒频率【多久感冒一次】有无患过手足口病、疱疹性咽峡炎容易扁桃体感染以上情况都没有，挺正常其他情况【备注说明】

15. 呼吸系统-肺朝百脉

慢性支气管炎/细支气管炎几次或多次有过肺炎支气管哮喘肺部常有痰，痰清、稀，量多肺部常有痰，痰粘稠，色黄经常咳嗽慢性咽喉炎肺部正常，无任何不良症状补充说明

16. 神经系统-视力、脑力等

近视/远视（若戴眼镜请注明度数）有散光（若了解请备注闪光度数）有眼部疾病（请备注）帮孩子建立了视力档案记忆力不好注意力很难集中经常耳鸣学习成绩让人操心补充说明

17. 神经系统-睡眠状况

晚上睡觉时间(请说明具体几点钟)入睡快总是很难入睡睡眠质量很好，一觉到天亮睡眠质量一般，睡眠浅，有时做梦易惊醒，多梦是否午睡及时长(请备注）请备注一天的睡眠总时长(含午睡)睡前喜欢玩手机睡觉后后脑勺及/后背出汗睡觉有磨牙现象补充说明

18. 神经系统-心理状况

工作生活压力【5分压力最大】

脾气急躁【5分最急躁】

焦虑程度【5分最焦虑】

自身人际关系【5分最好】

情绪不良时易爆发程度【5分最容易爆发】

19. 循环系统-心脏、血管、血液

先天性心脏病有胸闷、气短、全身无力、呼吸困难的现象睡觉打鼾，且常张嘴呼吸补充说明自己觉得都挺正常

20. 循环系统-血红蛋白/血色素

请填写血红蛋白值(110-160)对事物提不起兴趣，漠然手脚时常冰凉、怕冷(尤其在秋冬)经常头晕乏力面色苍白，嘴唇没有血色反甲(又称凹甲、匙状甲:指甲变薄，中央凹陷而四周隆起，像汤匙)补充说明以上状况都没有，挺正常

21. 泌尿、内分泌系统-女生

还没有月经月经正常有痛经的现象月经有不正常现象（请备注说明）脸部尤其是下巴经常长痘无以上情况，挺正常

22. 泌尿、内分泌系统-男士

尿频、尿急、尿分叉、尿无力(请备注说明)尿失禁、夜尿增多常有青春痘脱发没有以上情况，挺正常补充说明

23. 运动系统-骨骼、关节、肌肉

关节疼痛、肿胀、僵硬、弹响、积液(请备注说明具体部位与症状）腿抽筋(请备注多久出现一次)腿无力膝盖疼痛补充说明骨关节都正常

24. 膳食结构调查-每天摄取食物种类

≤10种11-20种＞20种

25. 膳食结构调查-食物粗细搭配

精米面为主粗细各半粗粮杂粮为主

26. 膳食结构调查-平均每天吃蔬菜(包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆、山药)

＜半斤半斤至1斤＞1斤

27. 膳食结构调查-平均每天吃水果

＜4两4-8两＞8两

28. 膳食结构调查-平均每天吃鸡蛋🥚

基本不吃半个到1个≥2个只吃蛋白不吃蛋黄

29. 膳食结构调查-平均每天吃鱼🐟和虾🦐

基本不吃＜1两1-2两＞2两

30. 膳食结构调查-平均每天吃肉🥩

＜1两1-2两＞2两不爱吃肉素食主义者

31. 膳食结构调查-平均每天吃豆类及豆制品

每天摄入一块扑克牌大小豆腐一周有2-3次基本不吃

32. 膳食结构调查-每天吃菌类及藻类食物

每天吃有时吃，比如一周2-3次基本不吃

33. 膳食结构调查-奶及奶制品摄入

每天喝一周2-3次左右基本不喝每天摄入＜200毫升每天摄入200-300毫升每天摄入300以上

34. 膳食结构调查-早餐

请备注吃早餐时间每天都吃早餐每周有2-3天不吃早餐基本不吃早餐请备注早餐大致食物种类早餐基本在家自己做早餐基本在外吃

35. 膳食结构调查-中餐与晚餐

中餐基本在家吃中餐基本在外吃或叫外卖(可备注)晚餐基本在家吃晚餐基本在外吃或叫外卖(可备注)晚餐应酬多/容易吃得多中餐基本不吃或只吃蔬菜水果晚餐基本不吃或只吃蔬菜水果补充说明

36. 膳食结构调查-每天饮水情况

主要以白开水为主喜欢喝淡茶水喜欢喝浓茶喜欢喝咖啡喜欢喝含糖饮料每天饮水量＜1000毫升每天饮水量1000-1500毫升每天饮水量1500-2000毫升每天饮水量＞2000毫升感觉自己总忘记喝水，经常是不渴不喝水补充说明

37. 膳食结构调查-饮食习惯

喜欢甜食吃得偏咸吃得偏辣爱吃腌制食品爱吃油炸/烧烤食品吃得清淡喜欢吃加工食品/垃圾食品感觉自己属于正常饮食补充说明

38. 生活方式调查-平均每周锻练情况

每周锻炼≥7次每周锻炼2-6次每周锻炼≤1次每次锻炼＞60分钟每次锻炼20-60分钟每次锻炼＜20分钟锻炼方式-跑步/走路锻炼方式-球类锻炼方式-游泳锻炼方式-舞蹈/太极拳其他(请具体说明)基本不锻炼

39. 生活方式调查-每天除睡眠时间以外

几乎都是坐着的有2-6小时都是坐着的只有不到2小时是坐着，其他时间都是站立或走动补充说明

40. 生活方式调查-每天的活动量

每天≥6000步每天2000-6000步每天＜2000步经常做家务有时做家务很少做家务补充说明

41. 其他

餐后血糖(备注说明)空腹血糖(备注说明)肥胖(如体脂肪率高)微量元素(备注说明)湿疹荨麻疹鼻炎/鼻窦炎其他过敏反应(备注说明如对哪些食物过敏等等)以上数据/情况均正常补充说明

42. 现在最想解决/最关注孩子哪方面的健康情况？

43. 平时给孩子保养身体的方式有哪些？

运动做理疗(如针灸、理疗、小儿推拿等)看中医，吃中药买一些高级补品(如燕窝、人参、灵芝孢子粉等)喜欢研究食补想保养，但是不知道要如何做从来不保养身体，觉得顺其自然就好会购买营养补充剂来保养

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