营养评估表 (成人)

请您认真填写此调查表格，专业营养师在获取您身体详细数据后才能更好地为你提供整体营养解决方案，包括膳食指导、生活方式调整建议以及营养补充剂的搭配建议。 同时我们也会尊重和保护您的个人隐私，请您放心填写。
1. 填表日期：
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 出生年月日
5. 职业
6. 婚姻状况
7. 是否有孩子
8. 身高(厘米)
9. 体重(斤)
10. 最近一次体检时间(备注年月)
11. 消化系统-排便次数
12. 消化系统-排便是否成型(一般情况下)
13. 消化系统-排便颜色(一般情况下)
14. 消化系统-气味
15. 消化系统-胃，你好吗？
16. 消化系统-肝胆相照
17. 免疫系统
18. 呼吸系统-肺朝百脉
19. 神经系统-视力、脑力等
20. 神经系统-睡眠状况
21. 神经系统-心理状况
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
工作生活压力程度【5分为压力极大】
脾气急躁程度【5分为非常急躁】
焦虑程度【5分为非常焦虑】
自己人际关系好坏【5分最好】
情绪不良时易爆发程度【5分最易爆发】
22. 循环系统-心脏、血管、血液
23. 循环系统-血红蛋白/血色素
24. 泌尿、内分泌系统-女士
25. 泌尿、内分泌系统-男士
26. 运动系统-骨骼、关节、肌肉
27. 膳食结构调查-每天摄取食物种类
28. 膳食结构调查-食物粗细搭配
29. 膳食结构调查-平均每天吃蔬菜(包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆、山药)
30. 膳食结构调查-平均每天吃水果
31. 膳食结构调查-平均每天吃鸡蛋🥚
32. 膳食结构调查-平均每天吃鱼🐟和虾🦐
33. 膳食结构调查-平均每天吃肉🥩
34. 膳食结构调查-平均每天吃豆类及豆制品
35. 膳食结构调查-每天吃菌类及藻类食物
36. 膳食结构调查-奶及奶制品摄入
37. 膳食结构调查-早餐
38. 膳食结构调查-中餐与晚餐
39. 膳食结构调查-每天饮水情况
40. 膳食结构调查-您的饮食习惯
41. 生活方式调查-平均每周锻练情况
42. 生活方式调查-在您每天的工作时间中
43. 生活方式调查-您每天的活动量
44. 生活方式调查-吸烟与饮酒
45. 其他
46. 您现在最想解决/最关注自己哪方面的健康情况？
47. 您平时保养身体的方式有哪些？
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