导尿管相关尿路感染（CAUTI)相关信息收集表（护理部）
1.
发生季度
第1季度
第2季度
第3季度
第4季度
2.
发生病区名称
（与护理部病区信息维护名称一致）
3.
住院患者病案号
4.
入院时间
5.
性别
男
女
6.
年龄
新生儿
1-6月
7-12月
1-6岁
7-12岁
13-18岁
19-64岁
65岁及以上
无法确定
7.
留置导尿管的主要原因
昏迷或精神异常无法自行排尿
尿潴留
尿失禁
监测尿量
近期有手术
骶尾部或会阴部有开放性伤口
其他
8.
导尿管型号
6F
8F
10F
12F
14F
16F
18F
20F
22F
24F
9.
导尿管类型
普通导尿管
双腔气囊导尿管
三腔气囊导尿管
10.
导管材质
乳胶
硅胶
其他
11.
是否使用抗反流集尿装置
是
否
12.
发生CAUTI前是否有膀胱冲洗
是
否
13.
发生CAUTI时导尿管留置时长（天）
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