患者疲乏程度调查表(干预后)

本部分资料仅供研究使用,我们承诺不公开任何个人隐私信息,谢谢配合。(以下问题请有填空处填写具体内容,在相应选择处勾选)

1.序号(如1、2、3......)

2.年龄(岁)

3.性别

4.身高(cm)

5.体重(kg)

6.婚姻状况

7.您的文化程度是

8.您的职业是:
9.从事过或正在从事的职业:

10.您是否有吸烟史

11.您是否有过敏史

12.您是否有肿瘤家族史

13.您是否有既往慢性疾病史

14.疾病分期
15.疾病并发症

16.确诊时间/病程(月)

17.既往治疗情况
18.现阶段治疗方案
19.白蛋白(数值)
20.治疗次数

21.这是一份关于您可能正在经历的疲乏相关感觉的问卷,对于提出的各个问题请选择与您现在状态最吻合的数字,请不要过多考虑,根据第一印象回答。

  • 完全没有
  • 极少
  • 有一点
  • 相当多
  • 非常多
1.你容易疲劳吗?
2.你有强烈的想躺下休息的愿望吗?
3.你觉得疲惫吗?
4..你觉得自己变得粗心了吗?
5.你感到精力充沛吗?
6.你觉得肢体沉重、乏力吗?
7.你觉得说错话的时候增多了吗?
8.你对日常活动感兴趣吗?
9.你有没有做事情时觉得很勉强、不情愿?
10.你觉得自己记忆力下降了吗?
11.你做事情能集中注意力吗?
12.你有没有觉得缺乏激情、情绪低落?
13.你觉得自己的思维变迟钝了吗?
14.你能鼓励自己去做事情吗?
15.你有没有觉得自己实在太疲劳了,所以都不知道干什么吗?
22.近1个月,晚上上床睡觉通常          点钟。

23.近1个月,从上床到入睡通常需要          分钟。

24.近1个月,通常早上        点起床。

25.近1个月,每夜通常实际睡眠          小时(不等于卧床时间)。

26.近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼。
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情(如有,请说明)
27.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
27.近1个月,您用药物催眠的情况
28.近1个月,您常感到困倦吗?
29.近1个月,您做事情的精力不足吗?
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