胃肠管（经口鼻）非计划拔管相关信息收集表（护理部）
1.
发生季度
第1季度
第2季度
第3季度
第4季度
2.
发生病区名称
（与护理部病区信息维护名称一致）
3.
住院患者病案号
4.
入院时间
5.
性别
男
女
6.
年龄
新生儿
1-6月
7-12月
1-6岁
7-12岁
13-18岁
19-64岁
65岁及以上
无法确定
7.
该患者本次住院非计划拔管第次
第1次
第2次
第3次
＞3次
8.
发生日期
9.
发生时间（24小时制）
10.
发生地点
病区内
病区外（院区内）
11.
非计划拔管主要原因
患者自拔
管路滑脱
阻塞
感染
材质问题
其他
12.
是否重置
是
否
13.
非计划拔管时有无约束
有
无
14.
非计划拔管时患者状态
卧床时
翻身时
过床时
转运时
检查时
其他
15.
非计划拔管时患者神志
清醒
不清醒
16.
非计划拔管时患者是否镇静
是
否
不知道
17.
非计划拔管时患者镇静评分工具
RASS（Richmond躁动-镇静评分）
SAS(镇静-躁动评分)
其他量表
未评估
18.
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限（年）
＜1年
1≤y＜2
2≤y＜5
5≤y＜10
10≤y＜20
≥20年
19.
非计划拔管发生时在岗责任护士数（人）
20.
非计划拔管发生时病区在院患者数（人）
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