老年人口腔健康筛查

请您以身边一位老年人的视角填写这份问卷，谢谢

1. 姓名：______

1. 您的实际年龄是:

60—69岁70—79岁80岁以上

2. 您的性别是:

男女

3. 您的最高教育水平是:

文盲小学初中高中/中专大专本科硕士及以上

4. 您退休前的职业:

事业单位企业职工农民个体户其他

5. 您目前的主要经济来源（可多选）:

退休金（养老保险金）个人存款子女赡养老伴供养股份红利或房屋租金等其他

6. 您目前的个人实际月收入为（选项后请填写具体数值）

无1000元及以下1001-3000元3001-5000元5001元及以上

7. 您的居住方式:

独居与配偶同住与子女同住其他（请注明）

8. 您的婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

9. 您的子女个数为:

0个1个2个3个及以上

10. 您是否有吸烟史?

从未吸烟已戒烟目前吸烟

11. 您是否有饮酒习惯?

不饮酒偶尔饮酒（每月<4次）经常饮酒（每周≥3次）

12. 您的进食情况如何?

细嚼慢咽狼吞虎咽不了解

13. 您每天刷牙的频率是?

不刷牙1次/天2次/天3次及以上/天

14. 您过去一年内看牙医的次数是?

0次1次2次3次及以上

15. 您对自己口腔卫生的日常管理能力如何?（如刷牙、使用牙线等）

完全能自主完成需要部分帮助完全依赖他人

16. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

糖尿病心血管疾病高血压其他慢性病无

17. 您是否因慢性疾病需要长期服药?

是否

18. 过去两周内，您是否经常感到情绪低落或抑郁?

几乎每天有时（每周1-2天）很少（每月1-2天）从未

19. 您认为周围亲友对您的支持程度如何?

非常支持比较支持一般较少支持无支持

量表1

1.您在过去1个月是否总是或大部分时间感觉疲劳?是否

2.您独立上下一层楼梯是否有困难?

是否

3.您独立行走100m是否有困难?

是否

4.您是否患有5种或以上疾病?

高血压糖尿病心血管不良事件慢性心力衰竭慢性肺疾病关节炎哮喘咽喉炎脑卒中肿瘤和肾脏疾病无

5.在没有刻意减肥的情况下，您最近1年或更短的时间体重下降>5%?

是否

量表2

1.您过去6个月体重是否下降?≥6kg3-6kg＜3kg0kg

2.您近期食欲是否下降?

未下降轻度下降严重下降

3.您是否需要他人帮助进食?

否（0分）是（1分）

29.

您的身高是：_________m ，体重是：_______ kg

量表3

1.请您记住三个词语，之后我会让您回忆。这三个词语是:苹果、桌子、钥匙。

2.画出完整的钟表并标出指定时间，请您在一个空白处画一个钟面，填上数字，并将指针指向10点10分。

无法画出或无法表达指针指向能画出大致位置但不精准，或因疾病不能拿笔，但能用语言表述时针和分针在哪两个数字之间能精准画出

3.现在请您回忆并说出刚才我让您记住的三个词语:

不记得任何词语能记住一个词语能记住两个词语能记住三个词语

口腔综合评估——请观察老年人口腔情况，选择对应部位的实际特征（共8项）

1、嘴唇

黏膜状态良好，色泽红润嘴角轻微干裂或发红有肿胀、溃疡、出血

2、舌头

湿润、粉红、大小正常舌苔厚腻、有裂纹出现斑块、肿胀、溃烂

3、牙龈

湿润、粉红、无出血干燥、红肿、有一处溃烂或疼痛点发红、出血、两处以上溃烂

4、唾液

湿润、流动性强有口干感受、唾液少口干感受强烈、唾液少

5、牙齿

无龋齿或损坏1~3颗牙齿损坏4颗以上牙齿损坏，或牙齿数量小于4颗

6、义齿

无损坏并规律佩戴有一处损坏或松动，或每天只戴1~2小时超过一处损坏、缺失或松动，需要粘接剂

7、口腔卫生

无牙结石或食物残渣有1~2处牙结石或食物残渣，或有轻微口臭多处牙结石或食物残渣，或有严重口臭

8、牙痛

无痛有疼痛但没有明显表现（如牙龈或面部肿胀、溃疡等）有疼痛且有明显表现

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