小班幼儿生活自理能力现状问卷（家长版）

适用对象：3-4岁幼儿家长/主要照护者 用途：了解幼儿在家庭情境中的生活自理能力现状（匿名） 填写说明 请根据孩子在“家中通常表现”作答。问卷仅用于研究分析，信息将严格保密。 量表题计分：1=完全不会/完全依赖；2=需要大量帮助；3=需要少量提示/部分帮助；4=基本能独立（偶尔需要提醒）；5=完全独立且稳定。
A. 基本信息（不计分）
1. 幼儿性别
2. 幼儿年龄：___岁___月
3. 主要照护者
4. 主要照护者其他情况说明
5. 家庭结构
6. 家庭结构其他情况说明
7. 是否有明显分离适应困难
B. 生活自理能力现状（核心量表）
维度1 清洗
8. 请选择最符合孩子通常表现的选项
  • 完全不会/完全依赖
  • 需要大量帮助
  • 需要少量提示/部分帮助
  • 基本能独立（偶尔需要提醒）
  • 完全独立且稳定
能主动在餐前便后去洗手。
能按步骤洗手（打湿-搓洗-冲净-擦干）。
洗手时能使用适量洗手液/肥皂。
洗脸（或擦脸）时能自己完成主要动作。
会用自己的毛巾/纸巾擦干，并放回固定位置。
维度2 如厕
9. 请选择最符合孩子通常表现的选项
  • 完全不会/完全依赖
  • 需要大量帮助
  • 需要少量提示/部分帮助
  • 基本能独立（偶尔需要提醒）
  • 完全独立且稳定
有便意会主动表达并及时去厕所。
上/下裤子（松紧裤）能自己完成。
便后能自己擦拭（或能在提示下完成主要步骤）。
如厕后能冲水/按冲水键（在成人安全指导下）。
如厕后能洗手并保持个人卫生。
维度3 进餐
10. 请选择最符合孩子通常表现的选项
  • 完全不会/完全依赖
  • 需要大量帮助
  • 需要少量提示/部分帮助
  • 基本能独立（偶尔需要提醒）
  • 完全独立且稳定
能独立使用勺/叉/筷（至少一种）进餐。
能在成人提醒下保持坐姿与进餐秩序。
能自己喝水并尽量不洒出。
进餐速度较合适（不需频繁喂食/催促）。
餐后能主动擦嘴、收拾餐具（放到指定处）。
维度4 穿脱衣物
11. 请选择最符合孩子通常表现的选项
  • 完全不会/完全依赖
  • 需要大量帮助
  • 需要少量提示/部分帮助
  • 基本能独立（偶尔需要提醒）
  • 完全独立且稳定
能自己穿脱鞋子（魔术贴/一脚蹬等）。
能自己穿脱外套/套头衫（简单款）。
能把衣物翻正、区分前后（在提示下也算）。
能把脱下的衣物放到指定位置（篮子/椅背/柜子）。
外出前能配合穿戴（帽子/围巾等）并尽量自己完成。
维度5 睡眠
12. 请选择最符合孩子通常表现的选项
  • 完全不会/完全依赖
  • 需要大量帮助
  • 需要少量提示/部分帮助
  • 基本能独立（偶尔需要提醒）
  • 完全独立且稳定
睡前能按流程准备（如上厕所、洗手、拿睡衣）。
能在较少陪伴下入睡（或能在提示下安静躺好）。
午睡/夜睡中途醒来能较快再次入睡。
起床后能自己穿好鞋袜/整理衣物（简单）。
能配合整理床铺/把被子放到大致位置。
C. 家庭培养机会与家长干预（影响因素）
以下题目采用频率量表：1=从不；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是。注：第27题为反向计分题。
13. 影响因素量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我会给孩子足够时间自己做，不急着代劳。
孩子做得慢/做不好时，我更倾向于直接替他完成。（反向题）
我会用分步骤示范/提示（而不是命令或包办）。
我会安排固定“自理任务”（如自己收玩具、放碗勺等）。
家里有适合孩子的工具/环境（矮凳、低挂钩、易穿鞋等）。
我与老师经常沟通孩子自理能力培养方式并尽量保持一致。
D. 开放题（请简要填写）
14. 您觉得孩子最需要提升的自理环节是
15. 家庭培养中最困难的点是什么
16. 您希望幼儿园提供哪些支持/沟通方式
17. 填写日期
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