第一次随访

您好！我们是湘雅医院特应性皮炎认知教育项目团队，我们正在进行一项关于皮肤病健康与共享决策相关调查，恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请放心填写。题目选项无对错之分，请按自己的实际情况填写。感谢您的帮助！
第一部分 基本信息板块
我们期望通过这部分的问题，了解您的基本社会信息与疾病史
（一）基本信息
2.您的姓名
3.您的性别
4.您的年龄
第二部分 疾病严重程度评估
我们通过以下量表对您的特应性皮炎状况做一个完整的评估，
医生依据此以及历史用药为您指定合适的治疗方案
（一）EASI量表 主要用于医生对于皮损严重程度的评估
您身上各部位的湿疹受累面积
  • 0%
  • 1~9%
  • 10~29%
  • 30~49%
  • 50~69%
  • 70~89%
  • 90~100%
头颈
上肢
躯干
下肢
您身上皮肤有无及红斑深浅
  • 无红斑
  • 淡红斑
  • 明显发红
  • 鲜红色或深红色红斑
头颈
上肢
躯干
下肢
您身上是否存在水肿/浸润/丘疹及严重程度
  • 无
  • 局部区域存在不明显水肿
  • 多处发现明显水肿
  • 广泛性发现水肿情况
头颈
上肢
躯干
下肢
您身上是否存在鳞屑及严重程度
  • 无
  • 局部轻微脱屑，以细小鳞屑为主
  • 多处可见脱屑，鳞屑较粗
  • 大多数部位脱屑，鳞屑粗厚
头颈
上肢
躯干
下肢
您是否存在苔藓样变及严重程度
  • 无
  • 皮纹略增厚
  • 皮纹增厚呈交叉状
  • 皮纹显著增厚呈很深的交叉状
头颈
上肢
躯干
下肢
您身体各部位的瘙痒程度
  • 无
  • 隐约感觉痒，不搔抓
  • 经常痒，偶搔抓，不影响日常生活和睡眠，可忍受
  • 经常痒，常搔抓，影响日常生活和睡眠，不能忍受
头颈
上肢
躯干
下肢
（二）SCORAD量表
将病情分为轻度(SCORAD：0~24分)、中度(SCORAD：25-50分)、重度(SCORAD：>50分)最高分为103分；

该评分标准包括三大部分:客观体征部分包括皮损面积(A)和皮损严重程度(B)，主观症状包括瘙痒和睡眠影响程度(C)

您的各部位皮肤损伤面积（%）
头颈部（前）
0
100
头颈部（后）
0
100
左上肢（前）
0
100
左上肢（后）
0
100
右上肢（前）
0
100
右上肢（后）
0
100
左下肢（前）
0
100
左下肢（后）
0
100
右下肢（前）
0
100
右下肢（后）
0
100
胸腹部
0
100
背部
0
100
会阴
0
100
您的皮肤是否有以下几种情况
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
红斑
丘疹/水肿
渗出/结痂
表皮剥脱
皮肤增厚
皮肤干燥
您近三日的睡眠及皮肤瘙痒情况
睡眠情况
0
10
瘙痒情况
0
10
第三部分 疾病管理自评
我们期望通过这部分的问题，了解您的疾病认知水平，生活质量，疾病瘙痒控制情况，用药依从性
（一）ADCT量表 
每一个问题都有一个分数范围，从0（无）~4（非常严重），请您对每个维度的严重性进行评分。
过去一周内，对您身上皮肤状态的客观评价
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 严重
  • 非常严重
您如何评价您的湿疹相关症状?
由于湿疹，您有多少天出现了剧烈的瘙痒发作?
湿疹让您有多大程度的不适感?
由于湿疹，您有多少个晚上无法入睡或睡不安稳?
您的湿疹对您的日常活动有多大的影响?
您的湿疹对您的心情或情绪有多大的影响?
（二）VAS量表
请您需要根据自身的瘙痒感受在线段上标记出与自身感受相匹配的位置，以此表示其瘙痒的严重程度。0-4为轻度瘙痒，4-7为中度瘙痒，7-9为重度瘙痒，VAS≥9为极重度瘙痒。
评估您近24小时内最严重瘙痒强度
视觉评估
0
10
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