基于授权理论的健康教育在改善老年共病患者自我忽视中的应用\n问卷调查表（终极版）

基本信息：
姓名：
科室：
住院号:
身高：
体重：
BMI：
血压：
心率：
用药
诊断
既往史
ADL评分
跌倒评分
痛疼评分
误吸评分
压疮评分
您的性别：
您的年龄段：
请选择民族：
请选择
宗教信仰：
您的学历：
患者类型
婚姻状况：
您目前从事的职业：

简版老年抑郁量表 GDS-15（分值：分）

1、您对生活基本上满意吗?
2、您是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
3、您是否觉得生活空虚?
4、您是否常感到厌倦?
5、您是否大部分时间感觉精神好?
6、您是否害怕会有不幸的事落到你的头上?
7、您是否大部分时间感到快乐?
8、您是否常感到有无助的感觉?
9、您是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事?
10、您是否觉得记忆力比大多数人差?
11、您是否觉得现在活着很惬意?
12、您是否觉得像现在这样活着毫无意义?
13、您是否觉得你的处境没有帮助?
14、您是否觉得大多数人处境比你好?
15、您集中精神有困难吗?

心理弹性量表CD-RISC-10（分值：分）

  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系
3.有时，命运或上帝能帮忙
4.无论发生什么我能应付
5.过去的成功让我有信心面对挑战
6.我能看到事情幽默的一面
7.应对压力是我感到有力量
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9.事情发生总是有原因的
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
13.我知道去哪里寻求帮助
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
24.我努力工作以达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲

社会支持评定量表（SSRS）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
2.近一年来您:(只选一项)
3.您与邻居:(只选一项)
4.您与同事:(只选一项)
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)
Fried衰弱量表

1体重下降:

2行走时间（4.57m）
3握力（kg）
4 体力活动（MLTA）
5 疲乏 CES-D的任何一个问题得2-3分:您过去的1周以内以下现象发生了几天?（1）我感觉我做的每一件事都需要经过努力（2）我不能向前行走
简易智能精神状态量表（MMSE）
1定向能力:现在是
2我们现在在哪里?
3记忆力:现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每一样东西一秒钟，只说一次）
4注意力和计算能力:请您算一算100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直地算下去，请您将每次减7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）
5回忆能力:现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?
6语言能力:
7现在我要说几个词，请您跟着我清楚地重复一遍四十四只石狮子                               
8我给您一张纸，请您按我说的去做，听我说完再开始做。现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上”。（不要重复说明也不要示范）
9请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛
10您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语、动词、有意义）
11这是一幅图，请您照样把它画下来。
匹兹堡睡眠质量指数量表
A
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
1.最近一个月，您的睡眠质量如何
B
  • 小于15分钟
  • 16～30分钟
  • 31～60分钟
  • 大于60分钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要时间
B
  • 0
  • 1次
  • 2次
  • 3次
3.最近一个月出现入睡困难（30分钟内不能入睡）的次数
C
  • 小于7小时
  • 6～7小时
  • 5～6小时
  • 小于5小时
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间___________小时（不等于卧床时间）
D
  • 大于85%
  • 75%～84%
  • 65%～74%
  • 小于65%
5.睡眠效率=实际睡眠时间/（起床时间-上床时间）×100%
E
  • 0
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≧3次/周
6.近一个月出现夜间易醒或早醒的次数
7.近一个月出现夜间去厕所的次数
8.近一个月出现夜间呼吸不畅的次数
9.近一个月因睡眠期间咳嗽或鼾声高而影响睡眠的次数
10.近一个月因感觉冷而影响睡眠的次数
11.近一个月因感觉热而影响睡眠的次数
12.近一个月因做噩梦而影响睡眠的次数
13.近一个月因疼痛不适而影响睡眠的次数
14.近一个月因其他原因而影响睡眠的次数（请写明：       ）
F
  • 0
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≧3次/周
15.近一个月催眠药使用情况
G
  • 0
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≧3次/周
16.近一个月您感觉困倦的次数
G
  • 没有
  • 偶然有
  • 有时有
  • 经常有
17.近一个月您做事情的精力不足吗

微营养评定法简表（ MNA - SF）

在过去的3个月是由于消化、吞咽、咀嚼、食饮下降等原因导致进食减少
在过去的3个月有无体重减轻
移动
在过去的3个月是否存在精神压力或疾病
神经精神问题
体重指数 BMI ( kg /m2)

老年综合评估快速筛查表

日常生活活动能力 能否在正确时间正确服用药物，能否独立完成购物、家务活动、洗澡、理财等（以上两项任意一项不能完成，即为“否”）
跌倒风险 过去1年内是否发生过跌倒
认知功能 是否能准确表达时间、地点 。请患者记住3个不相关的词语（如树木、国旗、皮球），1min后能否准确回忆（以上两项任意一项不能完成，即为“否”）
营养状态 近3个月是否体重下降5%，是否体重指数（BMI）20.0kg/m2，符合以上两项中的任意一项，即为“是”
吞咽功能 是否因吞咽问题影响进食，是否存在进食/进水呛咳（符合以上两项中的任意一项，即为“是”） 
衰弱 步速:1.0m/s
肌少症 小腿围:男性34cm，女性33cm
共病 是否患有2种及以上慢性疾病
多重用药 是否每日服用5种及以上药物
睡眠障碍 是否对睡眠质量不满意
抑郁情绪 近两周是否感到情绪低落，或对周围事物不感兴趣
慢性疼痛 近1年是否经历超过1个月的反复发作性疼痛
尿失禁 过去1年中是否有不自主漏尿而弄湿裤子的情况
便秘 近6个月是否有反复发作的排便困难
视力 是否感到视物不清
听力 是否感到接听电话有困难
口腔情况 是否因口腔问题（包括义齿问题）影响进食
压力性损伤 是否长期卧床
社会支持 有突发事件时能否得到支持与帮助
老人是否没能定期体检或体检结果不好时做进一步的确诊与治疗?
居家安全 家中是否有人陪伴或接受过适老化改造
老年人自我忽视评估量表
老人是否缺乏足够的照护以满足他/她的需求?
老人是否没有采取足够的预防措施(例如节制饮食、锻炼身体、戒烟)?
老人是否因孤立状态而身心健康处于风险?
老人是否有忽视自身疾病的症状和体征?
老人是否表现出个人卫生不良，如穿着脏衣服、明显的异味、长而脏的指甲等?
老人的行为是否有可能马上引起身体损伤?
老人大多情况下是否不合作?
老人是否缺少一名家庭医生?
老人是否有营养不良或脱水的状况吗?
老人服用的药物是否大都已过期?
老人住的房子、公寓或院子的状况看起来是否不安全或不卫生?
家里是否有引人注意的异味(尿、粪便、垃圾)?
老人家里是否存在火灾隐患?
(老人的)洗浴设施不安全、不卫生或不能使用吗?
老人的房子/公寓里是否有垃圾堆积?
老人家中是否有害虫或鼠类的迹象?
老人家里的地板或墙壁上是否有人或动物的粪便或尿渍?
老人到房间内的生活必需区(浴缸、水槽、床)是否不方便?
老人家中的水池是否处于较差或不能用的状态?
是否有迹象表明老人在吃变质的食物?
老人家里的温度条件是否不适合过冬或过夏?
老人家里的卫生间是否不能正常使用?
老人身上是否有虱子或其他寄生虫?
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