HPV感染相关行为与生活方式评估问卷

该问卷主要用于评估HPV感染相关的行为与生活方式，请您根据实际情况选择最适合的选项。您的答案将被机密保存，请放心作答。

第一部分一般资料问卷

1. 年龄

2. 受教育水平

博士硕士本科大专中专和中技技工学校高中初中小学文盲与半文盲

3. 职业

学生无业：家庭主妇、退休人士、其他在职人员：农民在职人员：工人（直接参加生产）在职人员：商业、服务业、娱乐业的普通工作者在职人员：个体劳动者、小商小贩、做小生意、推销在职人员：职员、坐办公室的人、白领、警察在职人员：科技人员、教师、研究员、文艺界、传媒广告业在职人员：各种企业家：经理、厂长、老板（包括网店老板，微商）等在职人员：公务员在职人员：其他

4. 其他职业

5. 收入水平

1000元以下1000～3000元3000～5000元5000～10000元10000～30000元30000～100000元100000元以上

6. 当前是否贫血

是否

7. 是否有生殖道感染疾病史

是否

8. 当前是否患内分泌疾病

是否

9. 当前是否患有代谢疾病

是否

10. 是否有肿瘤疾病史

是否

11. 是否有直系亲属罹患肿瘤

是否

12. 是否具有确诊的精神疾病

是否

13. 婚姻状态

从未结婚同居已婚丧偶离婚或分居

14. 生育史

生育次数
流产次数

15. 第一次性生活年龄

14岁或以下15-18岁19-24岁25-29岁30岁或以上不确定

16. 过去6个月内性伴侣数量

没有1-3位多于3位

17. 过去7-12个月内性伴侣数量

没有1位2-3位多于3位

18. 到目前为止性伴侣总数

没有1位2位3-5位多于5位

19. 避孕方式

无措施避孕套节育器绝育术其他

20. 避孕套使用情况

一半以下一半以上每次都用

21. HPV疫苗注射情况

有无

22. 同房前后清洗外阴频率

每次偶尔无

23. 换洗内裤次数

3次/周及以上3次/周以下

24. 在家之外洗澡次数

3次/周及以上3次/周以下

25. 吸烟情况

无≤5支/天＞5支/天

26. 过去30天吸烟天数

27. 过去30天平均每天吸烟量

28. 共同生活者吸烟情况

不，从未吸烟是，在屋里吸是，不在屋里吸

29. 屋里吸烟的人平均每天吸烟量

第二部分食物频率问卷

30. 基本身体信息

身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）

请回忆过去一年中您的膳食摄入情况，在食用次数和食用量的选项上选择最符合您的情况。

31. 食用米饭的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1两及以下
1.5两
2两
3两
4两及以上

食用次数

每次食用量

32. 食用面条的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1两及以下
1.5两
2两
3两
4两及以上

食用次数

每次食用量

33. 食用馄饨或饺子的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1两及以下
1.5两
2两
3两
4两及以上

食用次数

每次食用量

34. 食用淡馒头的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

35. 食用肉包的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

36. 食用菜包的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

37. 食用油饼的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

38. 食用面包或蛋糕的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

39. 食用稀饭或泡饭的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1两及以下
1.5两
2两
3两
4两及以上

食用次数

每次食用量

40. 食用牛奶或奶粉的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
50毫升及以下
75毫升
100毫升
200毫升
300毫升及以上

食用次数

每次食用量

41. 食用鸡蛋或鸭蛋的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上

食用次数

每次食用量

42. 食用大荤菜肴的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2份及以下
2/3份
1份
2份
3份及以上

食用次数

每次食用量

43. 食用半荤半素类菜肴的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2份及以下
2/3份
1份
2份
3份及以上

食用次数

每次食用量

44. 食用鸡蛋类菜肴的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2份及以下
2/3份
1份
2份
3份及以上

食用次数

每次食用量

45. 食用水产类菜肴的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2份及以下
2/3份
1份
2份
3份及以上

食用次数

每次食用量

46. 食用素菜类菜肴的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2份及以下
2/3份
1份
2份
3份及以上

食用次数

每次食用量

47. 食用水果的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1两及以下
2两
3两
4两
半斤及以上

食用次数

每次食用量

48. 食用啤酒的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2瓶及以下
2/3瓶
1瓶
2瓶
3瓶及以上

食用次数

每次食用量

49. 食用白酒或黄酒的情况

每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次及以上
1/2两及以下
2/3两
1两
2两
3两及以上

食用次数

每次食用量

第三部分国际体力活动问卷

请回顾过去7天您的体力活动情况，包括日常工作、日常生活、日常交通、运动锻炼以及休闲娱乐的情况。请考虑过去7天内您所从事的体力活动的情况（重体力活动是指那些使您呼吸心跳明显加快的活动，中度体力活动是指那些使您呼吸心跳略微加快的活动）。

50. 是否外出工作

是否

51. 工作中重体力活动天数

52. 工作中重体力活动时间

小时/天
分钟/天

53. 工作中中度体力活动天数

54. 工作中中度体力活动时间

小时/天
分钟/天

55. 工作中步行天数

56. 工作中步行时间

小时/天
分钟/天

57. 乘车外出天数

58. 每天乘车时间

小时/天
分钟/天

59. 骑自行车外出天数

60. 每天骑自行车时间

小时/天
分钟/天

61. 步行外出天数

62. 每天步行时间

小时/天
分钟/天

63. 重体力家务劳动天数

64. 每天重体力家务劳动时间

小时/天
分钟/天

65. 中度体力家务劳动天数

66. 每天中度体力家务劳动时间

小时/天
分钟/天

67. 外出散步天数

68. 每天散步时间

小时/天
分钟/天

69. 重体力体育锻炼天数

70. 每天重体力体育锻炼时间

小时/天
分钟/天

71. 中度体力体育锻炼天数

72. 每天中度体力体育锻炼时间

小时/天
分钟/天

73. 工作日坐姿时间

小时/天
分钟/天

74. 周末或休息日坐姿时间

小时/天
分钟/天

75. 工作日睡眠时间

小时/天
分钟/天

76. 周末或休息日睡眠时间

小时/天
分钟/天

第四部分感知压力量表

本量表用于评估您近期的心理压力感受状况，所有题目无对错之分。请您根据近一个月的真实感受与实际情况进行选择。

77. 感知压力评估

从不
偶尔
有时
经常
总是

为一些预料之外事情的发生而感到不安

感觉到不能控制生活中的重要事情

感觉到紧张不安和压力

能成功地处理生活中令人烦恼的事情

感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化

感觉到有信心能够处理好自己的问题

感觉到事情在按照自己的意愿在发展

发现不能完成自己所必须要做的事情

能够解决生活中令人不快的事情

感觉到能够控制自己生活中的事情

为发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤

发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情

感觉到能够控制如何使用自己的时间

感觉到问题在不断累积而不能得到解决

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