社区养老服务供给调查问卷 ——以汕头市潮阳区下寨社区为例

尊敬的居民：

本问卷用于了解下寨社区60岁及以上老年人的养老服务需求、使用情况与满意度，以及社区养老服务供给的现状与问题。问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据真实情况作答。感谢您的支持！

说明：除特别注明外，本问卷均为单选题；“1-5分”题请在最符合的一项上打勾。

一、基本信息
1. Q1. 您的性别:
2. Q2. 您的年龄:
3. Q3. 您的受教育程度:
4. Q4. 您的婚姻状况:
5. Q5. 您目前的居住方式:
6. Q6. 您主要经济来源:
7. Q7. 您自评健康状况:
8. Q8. 您日常生活自理情况（如穿衣、洗漱、做饭等）:
9. Q9. 您家中是否有长期照护者（经常照顾您的人）:
二、养老方式与服务使用情况（供需匹配现状）
10. Q10. 您更希望的养老方式是:
11. Q11. 您是否了解下寨社区提供的养老服务（如助餐、健康管理、上门服务等）:
12. Q12. 过去3个月内，您是否使用过社区养老相关服务:
13. Q13. 如果使用过，您使用过哪些服务?（可多选）
14. Q14. 您最需要的社区养老服务是哪些?（可多选）
15. Q15. 您选择或不选择使用社区养老服务的最主要原因是:
三、社区养老服务供给能力现状（资源与可及性）
16. Q16. 社区养老服务点/设施（场地、设备等）能满足基本需要。
17. Q17. 社区养老服务人员数量充足。
18. Q18. 服务人员专业能力（护理/健康指导等）较强。
19. Q19. 服务时间安排（开放时间/上门时间）比较合理。
20. Q20. 服务费用总体可负担。
21. Q21. 服务获得很方便（距离近、预约容易、流程清晰）。
四、供需匹配与满意度现状（服务效果）
22. Q22. 目前社区提供的服务类型与我的实际需求匹配。
23. Q23. 社区养老服务能及时回应我的需求（响应速度）。
24. Q24. 我对社区养老服务的整体满意度较高。
25. Q25. 我愿意继续使用/推荐社区养老服务。
26. Q26. 您认为当前最需要优先改进的是:
五、供给机制现状（多主体协同与治理）
27. Q27. 社区对养老服务的宣传与信息发布清晰有效。
28. Q28. 我知道如何申请/预约社区养老服务（渠道明确）。
29. Q29. 社区、社会组织/志愿者、医疗机构等能形成合作提供服务。
30. Q30. 社区能定期收集老年人意见并据此改进服务。
31. Q31. 当我对服务不满意时，有顺畅的投诉/反馈渠道并能得到处理。
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