基于医疗价值的药品集中采购策略研究调研问卷——患者版[复制]
一、您的基本情况
1. 1.患者ID:_________________;床位号:_________________
2.性别
男
女
3. 3.年龄: _________岁
4. 4.居住地: _________市_________县/区
5.职业
在职
离/退休
无固定职业
其他
6.医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
无医保
其他
7.教育水平
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
8.家庭年收入
5万及以下
5-10万
10-20万
20-50万
50万以上
9.您目前患有的慢性病（可多选）:
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
慢阻肺
其他慢性病（请注明）:
10.请选择您患有的其中一种慢性病，并填写您为治疗上述慢性病的持续用药时间
您选择的疾病是:
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
11.您目前的用药情况是
曾经使用过非集采药品，后来换成了集采药品
一直在使用集采药品
仍在使用非集采药品
其他（请说明）
12. 12.为了治疗该疾病，您目前常用药品是:_________________;以往常用药品是（若有）:_________________
13.您更换为集采药品的主要原因是（可多选）:
医生推荐
药品价格更低
医院或药店只供应集采药品
自己认为疗效、安全性可以接受
其他（请说明）
二、您对集采药品的看法与行为 (请根据您的实际感受选择最符合的选项:1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意)
A. 态度与看法
A1 我了解什么是集采药品。
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A2 我愿意使用通过集采渠道获得的药品。
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A3 我认为集采药品的治疗效果和非集采药品是等同的。
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A4 使用集采药品对我的治疗结果没有负面影响(副作用、不良反应等）。
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A5 药品价格是我决定是否换用集采药品的重要因素。
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A6 集采药品可以帮助我减轻看病的经济负担。
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B. 他人影响
B1 我的家人支持我使用通过集中采购获得的药品。
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B2 我的医生会根据医保政策主动给我开集采药品。
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B3 我周围的病友大多也选择了集采药品。
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B4 我经常在社交媒体上看到集采药品的宣传。
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B5 医院和社区的宣传让我相信集采药品是值得信赖的。
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C. 使用的方便程度
C1 我能很方便地在医院或药店买到集中采购的药品。
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C2 即使更换不同厂家生产的集采药品，我也能清楚辨认，不会混淆。
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C3 从原来使用的药换成集采药品后，我能较快适应，不会影响疾病控制。
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C4 我现在使用的集采药品剂量比较稳定，不需要经常调整。
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C5 使用集采药品不会影响我的日常治疗安排和长期治疗计划。
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D. 未来意愿
D1 我愿意继续长期使用集采药品。
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D2 我愿意向医生询问了解集采药品与非集采药品的差异。
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D3 我愿意主动问医生，能不能给我开集采药品。
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D4 如果药品的自付费用增加，会影响我坚持按时按量服药。
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E. 实际行动
E1 我在购药时，会主动选择价格更低的集采药品。
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E2 我曾主动要求医生为我开具集中采购药品。
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E3 我曾向周围的病友推荐使用集采药品。
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E4 我曾经向医生或药师表达过对集采药品疗效、安全性的疑问。
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E5 我曾经因为医院或药店缺货，不得不更换药品。
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