PICC相关血流感染相关信息收集表（护理部）
1.
发生季度
第1季度
第2季度
第3季度
第4季度
2. 发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致 ）
3.
住院患者病案号
4.
入院时间
5.
性
别
男
女
6.
年龄
新生儿
1-6月
7-12月
1-6岁
7-12岁
13-18岁
19-64岁
65岁及以上
无法确定
7.
留置导管的主要原因
输入高渗液体
输入化疗药物
长期输液
抢救和监测需要
其他
8.
PICC置管位置
贵要静脉
头静脉
肱静脉
肘正中静脉
大隐静脉
颞浅静脉
耳后静脉
股静脉
其他
9.
PICC置管方式
超声引导
盲穿
10.
导管类型
单腔导管
双腔导管
三腔导管
11.
是否为抗菌导管
是
否
12.
发生CLABSI时PICC留置时长（天）
关闭
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