膳食评估调查问卷

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一、基本信息
1.  年龄：______岁
2. 身高：______cm 体重：______kg
3. 基础疾病：□无 □有（______）
4. 营养补充剂：□否 □是（______）
二、饮食习惯
5. 每日进餐次数：
6. 早餐习惯：
7. 零食频率：
8. 每日饮水量：
9.  挑食/偏食：□无 □有（______）
三、各类食物摄入频率（近1个月）
10. 精制米面（米饭、馒头、面条等）
11. 2. 蔬菜类
12. 鲜果（苹果、香蕉、橙子、草莓等）：
13. 瘦肉（猪牛羊瘦肉、鸡胸肉等）：
14. 鱼类（深海鱼、淡水鱼等）
15. 牛奶/酸奶/奶酪
16. 油炸食品（炸鸡、薯条、油条等）
四、饮食行为与偏好
17.  口味偏好：
18. 点外卖频率：
19.  暴饮暴食：
20. 关注营养成分：
五、身体活动与健康状况
21.  每周运动次数：
22. 每次运动时长：
23. 近期不适：□乏力 □头晕 □便秘 □口腔溃疡 □其他______ □无
24. 最近一次体检是否存在肥胖/脂肪肝等膳食相关疾病：□无 □肥胖 □脂肪肝 □高血压 □高血脂 □糖尿病 □其他______
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