橘枳象儿童孤独症评定量表

请您根据孩子近一年的实际表现，选出比较符合的描述。

1. 人际关系

与年龄相符，有正常害羞、自卫、表达不同意对人轻度回避、互动被动明显回避人，需强烈干预才回应极度孤僻，几乎不与人互动

2. 模仿（词和动作）

与年龄相符，能正常模仿语言与动作多数时间可模仿，偶有延迟或激动部分时间模仿，常需提示，模仿质量差极少或完全不能模仿

3. 情感反应

与年龄、情境相符，通过表情或姿势表达情绪情绪反应平淡或过度，与情境轻度不符情绪明显不协调，易激惹或冷漠情绪极端，无原因暴怒或持续麻木

4. 躯体运用能力

与年龄相符，动作协调，无特殊姿势轻微刻板动作、笨拙、协调性差明显刻板（摇晃、摆手、脚尖走）、姿势怪异频繁、强烈刻板行为，难以打断

5. 与非生命物体的关系

与年龄相符，正常玩玩具、探索物品对物品轻度迷恋、重复摆弄强烈依恋特定物品，强迫性重复操作极度沉迷物品，忽视人，行为刻板不可转移

6. 对环境变化的适应

与年龄相符，能适应日常变化对变化轻微不安，可安抚对变化明显抗拒、哭闹、行为紊乱极度抗拒变化，强烈情绪爆发，难以安抚

7. 视觉反应

与年龄相符，正常注视、追视、社交眼神偶尔回避眼神，或过度凝视物品明显回避目光，或长时间凝视无意义光影几乎无社交眼神，强迫性视觉刻板

8. 听觉反应

与年龄相符，对声音反应正常，能听指令对某些声音过度敏感或迟钝明显听而不闻，或对无关声音过度关注对声音极端反应（捂耳、尖叫）或完全无反应

9. 近处感觉反应（触觉、味觉、嗅觉）

与年龄相符，正常探索，无异常反应对触觉、味觉、嗅觉轻度敏感或迟钝明显抗拒触摸、异常嗅或舔物品，或痛觉迟钝极端感觉异常，自伤或强迫性感觉行为

10. 焦虑反应

与年龄相符，焦虑适度，可安抚轻微易紧张、胆小，影响小明显焦虑、恐惧，频繁哭闹、退缩极度焦虑、惊恐发作，难以安抚

11. 语言交流

与年龄相符，语言理解、表达正常语言轻度迟缓、重复语言、语调异常语言明显落后，鹦鹉学舌、答非所问几乎无功能性语言，或完全缄默

12. 非语言交流

与年龄相符，正常用手势、表情、眼神交流非语言交流减少，手势简单极少非语言交流，缺乏社交手势几乎无任何非语言交流

13. 活动水平

与年龄相符，活动量正常轻度多动或过度安静明显多动难约束，或极度懒散少动极度躁动不停，或完全不动、需强烈刺激

14. 智力功能

与年龄相符，智力正常，各领域发展均衡轻度智力不均，某领域（如记忆）超常明显智力落后，或严重不均衡（孤岛能力）重度智力障碍，或极端能力孤岛

15. 总的印象

无孤独症表现轻度孤独症特征中度孤独症特征重度孤独症特征

儿童姓名：

儿童性别：

男女

儿童年龄：

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