某社区老年人社会参与度与健康状况调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们正在进行一项关于“某社区老年人社会参与度与健康”的相关研究，旨在了解社区老年人的日常活动参与情况及其对健康的影响，您提供的信息将帮助我们为提升老年人生活质量提出科学建议。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，绝不泄露个人信息，问卷大约需要15-20分钟完成，感谢您的信任与支持！
1. 您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 你目前婚姻状况
未婚
已婚有配偶
丧偶
离异
其他
5. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住（含配偶）
与孙辈同住
养老机构
其他
6. 您每月平均收入约为
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000元以上
7. 您是否患有慢性疾病？
无慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎/骨质疏松
慢性肺部疾病
其他
8. 您参与志愿类活动的频率是
每天
经常
有时
偶尔
从不
9. 您参与过哪些类型的志愿服务？
社区巡逻/安全维护
环境卫生保护
邻里帮助（帮助其他老人）
活动组织协助
政策宣传
青少年辅导
其他
10. 您平均每周参与志愿类活动的时间约为
几乎不参加
1-3小时
4-7小时
8-14小时
15小时以上
11. 您参加文体类活动的频率是
每天
经常
有时
偶尔
从不
12. 您参与过哪些文体类活动
广场舞/健身操
太极拳/八段锦
棋牌类活动
书法/绘画
唱歌/戏曲
读书会/讲座
手工制作
体育锻炼
其他
13. 您平均每周参与文体类活动的时间约为
几乎不参加
1-3小时
4-7小时
8-14小时
15小时以上
14. 您参与政治类活动的频率是
每天
经常
有时
偶尔
从不
15. 您参与过哪些政治类活动
参与居民会议
参与社区选举投票
对社区事务提出建议
参与政策宣传活动
担任楼长/居民代表
参与社区议事协商
未参与过任何公共事务
其他
16. 您平均每周参与政治类活动的时间是
几乎不参加
1-3小时
4-7小时
8-14小时
15小时以上
17. 您如何评价自己目前整体健康状况
很差
较差
一般
较好
很好
18. 过去一年，您因病住院的次数
0次
1次
2次
3次及以上
19. 您是否能独立完成以下工作
穿衣
吃饭
室内行走
上下楼梯
购物
20. 您对生活基本上感到满意吗
是
否
21. 您是否觉得生活空虚
是
否
22. 您是否常常感到无聊
是
否
23. 您是否觉得自己现在活着没什么价值
是
否
24. 您对目前生活满意吗
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
25. 您是否经常感到孤独
从不
很少
有时
经常
总是
26. 您有多少个可以谈心或求助的朋友、邻居或亲属
0个
1-2个
3-5个
6-10个
10个以上
27. 当您需要帮助时，能否及时得到帮助
完全不能
很少能
有时能
经常能
总是能
28. 您参与社区活动的主要原因是
发挥余热，体现价值
结交朋友，减少孤独
社区要求或邀请
兴趣爱好
其他
29. 您认为影响您参与社区活动的主要因素是什么
身体健康状况
活动时间不合适
活动内容不感兴趣
缺乏同伴一起参加
交通不便
家庭事务繁忙
不知道活动信息
活动收费或需要自费
其他
30. 您希望社区提供哪些类型的活动或服务
更多健康讲座和义诊
丰富多彩的文体类活动
志愿服务机会
老年人兴趣班（手机使用、防诈骗等）
老年餐桌或送餐服务
日间照料服务
心理疏导服务
其他
31. 您认为参加社区活动对您的健康有影响吗
有很大积极影响
有一定积极影响
没有明显影响
有一点负面影响
有很大负面影响
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