糖尿病高危足患者自我护理水平

尊敬的女士、先生：您好！我正在进行糖尿病高危足自护行为的影响因素研究。 本次调查采用匿名形式，您的信息将完全保密，问卷不会交给任何无关人员，请您放心填写。答案不分对错，请您阅读题目时结合自己实际情况，选择一个与真实情况最 接近的答案，在相应选项中打“√”或在横线上填写。谢谢您的配合。
1. 性别：
2. 年龄：岁
3. 身高 cm 体重 kg
4. 婚姻状况：
5. 文化程度：
6. 个人月均收入：
7. 医疗费用支付方式
8. 是否独居：
9. 吸烟：
10. 饮酒：
11. 活动类型：
12. 糖尿病患病时长： 年
13. 糖尿病家族史：
14. 是否诊断以下慢性病或并发症：
15. 接受糖尿病足保护健康教育：
16. 代谢指标 最近一次糖化血红蛋白值： %
下列问题是调查您平时足部护理情况，请您根据实际情况，选择符合的选 项。
17. 您多久检查一次您的双脚？
18. 每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗？
19. 每次脱鞋后，您检查您的鞋子吗？
20. 您多久洗一次脚？
21. 每次洗脚后，您擦干双脚吗？
22. 每次洗脚后，您擦干指缝间的水吗？
23. 您在脚上涂润肤霜类保护剂吗？
24. 您穿前后暴露的凉鞋吗？
25. 您穿运动鞋吗？
26. 您穿尖头鞋吗？
27. 您穿人字形的拖鞋吗？
28. 您穿新鞋时，有先试穿 20~30min，再逐渐延长时间的习惯吗？
29. 您穿弹力袜或紧口的袜子吗？
30. 您光脚穿鞋吗？
31. 您多久换洗一次袜子？
32. 您穿白色/浅色的袜子吗？
33. 您光脚在室内走路吗？
34. 您光脚在室外走路吗？
35. 您把脚靠近火/电炉取暖吗?
36. 您把脚靠近暖气片取暖吗？
37. 洗脚前，您会用水温计或手来测试水温吗？
38. 当您的脚有鸡眼时，是否使用祛鸡眼的药物、粘贴剂或涂剂自行处理？
39. 当您的脚起水泡时，是否自行处理水泡呢？
40. 当您的脚发生损伤、切割伤或者烧伤时，是否自行处理伤口?
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