某社区老年人跌倒风险现状调查
1. 1. 性别【单选】
A.男
B.女
2. 2. 年龄【单选】
A.65-70岁
B.71-75岁
C.76-80岁
D.81-85岁
E.86岁及以上
3. 3. 居住情况【单选】
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.其他
4. 4. 文化程度【单选】
A.未上学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
5. 5. 患有的慢性疾病【多选】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.脑卒中/中风
E.骨质疏松
F.关节炎
G.视力障碍
H.听力障碍
I.其他
J.无
6. 6. 日常服药种类【单选】
A.不服药
B.1-2种
C.3-4种
D.5种及以上
7. 7. 视力情况【单选】
A.很好，能看清小字
B.一般，能看清大字
C.较差，看东西模糊
D.很差，几乎看不清
8. 8. 助行器使用【单选】
A.不需要
B.偶尔使用手杖
C.经常使用手杖
D.需要使用助行器/轮椅
9. 9. 过去一年是否跌倒【单选】
A.是
B.否
10. 10. 跌倒具体情况【矩阵题】（第9题选A时显示）
A.1次
B.2次
C.3次及以上
D.晚上
E.夜间
F.室外
其他
11. 11. 跌倒后心理变化【多选】
A.更加小心谨慎
B.害怕再次跌倒
C.减少外出活动
D.需要家人陪伴
E.无变化
12. 12. 家中安全隐患【多选】
A.地面湿滑
B.照明不足
C.门槛过高
D.卫生间无扶手
E.楼梯无扶手
F.杂物堆放
G.地毯不平
H.无安全隐患
13. 13. 社区设施安全【单选】
A.存在明显隐患
B.有一些小问题
C.基本安全
D.很安全
14. 14. 体育锻炼情况【单选】
A.几乎不锻炼
B.每周1-2次
C.每周3-4次
D.每周5次及以上
15. 15. 饮食营养状况【单选】
A.营养均衡
B.偏食，营养不均衡
C.食欲差，进食少
D.不确定
16. 16. 吸烟习惯【单选】
A.从不吸烟
B.已戒烟
C.偶尔吸烟
D.经常吸烟
17. 17. 饮酒习惯【单选】
A.从不饮酒
B.已戒酒
C.偶尔饮酒
D.经常饮酒
18. 18. 预防跌倒的建议【填空】
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