新昌县七星中学家访记录表
请根据家访实际情况填写以下信息，带*的为必填项。
1. 学号
2. 学生姓名
3. 家庭住址
4. 家访时间
5. 受访人
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
其它
6. 学习条件
一般
良好
优质
贫困
7. 家庭关系
健全
离异
再婚
单亲
8. 亲子关系
不佳
一般
良好
和睦
9. 孩子在家里独立完成作业的情况如何？
不好
一般
挺好的
需要借助手机等
10. 孩子对待作业的态度
作业拖拉
先玩后做
遇到难题就放弃
额外做题
非常自觉
11. 孩子在自我调控方面的能力，能否自己定制学习计划，设定阶段性目标？
不太要操心
懒惰
有目标计划
几乎没有自己的规划
12. 节假日或平时是否在校外或线上辅导学习
有
没有
不感兴趣
感觉用处不大
13. 孩子的睡眠时间和质量是否稳定
和学校作息时间差不多
要睡懒觉
过度玩电子产品
睡眠质量高
14. 在家里，孩子能否有规律完成日常任务
帮助父母做家务
能整理自己书桌和卧室
准备上学用品
比较懒惰
15. 最近孩子在家里的情绪变化特征
容易生气
焦虑、退缩
情绪波动较小
情绪波动大
16. 孩子对自己能力的评价
自我要求高
自我要求低
自信阳光
自卑懦弱
很少交流
17. 与孩子之间的沟通情况
经常沟通
偶尔沟通
不愿沟通
沟通无效
沟通有效
18. 家访建议和意见
19. 家长签名
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