《基于南昌市三级医院初产妇的分娩恐惧与分娩自我效能感现状及相关性研究》调查问卷

亲爱的女士:

您好!我们诚邀您作为一名重要的参与者,加入我们正在进行的一项关于分娩恐惧与分娩自我效能感现状及相关性的调查研究,在整个过程中,我们将对您的个人信息严格遵守保密原则,绝不泄露;采取自愿参与原则,随时可无条件退出,所填写的问卷匿名,如果您愿意参加,请您填写以下问卷,真诚感谢您的参与。

参与条件确认:
是否为初产妇
您目前怀的是单胎、双胎还是多胎?
您是否处于孕晚期(孕满28周及以上
有无妊娠合并症/并发症,如高血压、糖尿病等
我已阅读并理解上述说明,自愿参与本研究
                   一、一般资料调查问卷
1.年龄 (岁):
2.现居地:
3.婚姻:
4.您的职业:
5.教育水平:
6.家庭月收入(元):
7.支付方式:
8.此次怀孕是否在计划内?
9.是否有参加产前教育
10.家人或亲友的意见对您选择分娩方式是否有影响;
11.你期望是哪种分娩方式:
12.您感觉配偶和家庭成员对您的支持程度为?

二、分娩恐惧量表(CAQ)

指导语: 请您根据实际情况,在下列表格中选择符合您当前的感受的选项,无需担心对错,无=从未害怕;轻度=感觉尚轻;中度=造成困扰,单不影响健康;重度=深感不安,影响健康。

维度A:对疼痛伤害的恐惧
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
1.我害怕注射引起的疼痛
2.我害怕独自面对分娩过程
3.我害怕子宫收缩引起的疼痛
4.一想到即将来临的分娩我就很难放松下来
维度B:对分娩时失去控制的恐惧
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
1.我害怕自己分娩时失去控制
2.我真的害怕分娩的过程
3.我害怕自己在分娩的过程中不知所措
4.总的来说,我评价自 己 有 关 分 娩 的 焦 虑 为 1(没 有 焦 虑 ),2(低 度 焦虑),3(中度焦虑)或4(高度焦虑)
维度C:对孩子健康的恐惧
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
1.我害怕在分娩过程中流血过多
2.我害怕分娩过程中孩子会出现一些意外
3.我害怕阴道分娩不顺利,最后还得进行剖宫产
4.我害怕孩子的产出过程造成产道撕裂伤
5.我害怕分娩过程中孩子受伤害
维度D:对医院干预与环境的恐惧
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
1.我做过关于分娩的噩梦
2.我害怕医院的环境
3.我害怕得不到我想要的照顾

三、分娩自我效能量表(CBSELI-C32)


(一)当您面对分娩时,您会如何应对?
指导语:请您假设自己正在处于分娩过程中,并经历着 5 分钟或更短时间的阵痛,以下表格中的 方法,勾选出您认为对您的帮助程度,1=一点帮助也没有;10=非常有帮助,随着数字越大,代表您认为该方法的帮助程度也越高。
1. 放松自己身体
2. 每次阵痛前做好准备
3. 阵痛时作呼吸运动
4 .保持自我控制
5. 想着放松
6. 集中精神于房间某对象上以分散注意
7. 保持自我镇定
8. 集中思想于婴儿身上
9 .每次阵痛都能保持控制能力
10. 作正面思想
11 .不要想着痛楚
12 .告诉自己,“我能做得到”
13 .想着家人
14 .集中精神度过每一次阵痛
15 .专注于帮助分娩的人员上
16 .聆听帮助者的鼓励

(二)您会通过哪种方法来帮助自己完成分娩过程呢?

指导语:请您假设自己正在处于分娩过程中,并经历着 5 分钟或更短时间的阵痛,以下表格中的 方法,勾选出您认为对您的帮助程度,1=一点也做不到;10=完全能做到,随着数字越大,代表您能做到的程度也越高。

17 .放松自己身体
18. 每次阵痛前作好准备
19 .阵痛时作呼吸运动
20 .保持自我控制
21 .想着放松
22 .集中精神于房间某对象上以分散注意
23 .保持自我镇定
24 .集中思想于婴儿上
25 .每次阵痛都能保持控制能力
26 .作正面思想
27 .不要想着痛楚
28 .告诉自己,“我能做得到”
29. 想着家人
30 .集中精神渡过每一次阵痛
31 .专注于帮助分娩的人员上
32. 听帮助者的鼓励
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