老年人能力评估问卷

问卷说明：本问卷依据GB/T 42195《老年人能力评估规范》及《家庭养老床位服务基本规范》（MZ/T 234—2024）编制，用于评估老年人的自理能力、认知状态、健康状况及居家环境适应情况，以判断其是否适合参与社区互助服务，并为制定个性化陪伴、代办、资源对接等服务方案提供依据。。
一、基本信息
2. 1. 姓名:__________
2. 性别:
4. 3. 年龄:__________
5. 4. 联系电话:__________
6. 5. 住址:__________
7. 6. 紧急联系人:__________ 关系:__________ 电话:__________
二、日常生活自理能力评估（每项评分:3=完全自理，2=部分需协助，1=完全依赖）

7.进食
8.穿衣
9.洗漱
10.如厕
11.洗澡
12.行走/移动
13.上下床
15. 自理能力总分:____ / 21分
三、认知与精神状态评估（每项评分:3=良好，2=轻度障碍，1=严重障碍）
14.表达清晰度
15.记忆力
16.情绪稳定性
17.行为异常
21. 认知状态总分:____ / 12分
四、心理支持需求评估（每项评分:3=无需求，2=轻度需求，1=明显需求）
18.是否常感孤独
19.是否有自我价值感低落
20.是否愿意接受心理陪伴
21.是否愿意参与社区活动
27. 心理支持需求总分:____ / 12分
五、健康状况与医疗需求（每项评分:3=无问题，2=轻度问题，1=严重问题）
22.慢性病情况
23.是否需长期服药
24.是否有跌倒史
25.是否需要康复/理疗
33. 健康状况总分:____ / 12分
六、居家环境与安全评估（每项评分:3=良好，2=一般，1=差）
26.地面是否防滑
27.是否有扶手/无障碍设施
28.是否有智能监测设备
29.是否存在安全隐患
39. 环境安全总分:____ / 12分
七、社会支持与照护情况（每项评分:3=良好，2=一般，1=差）
30.是否有固定照护者
31.照护者是否具备护理技能
32.是否需要照护培训
33.是否愿意接受上门服务
45. 社会支持总分:____ / 12分
八、服务意愿与需求匹配（不计分，用于建议服务类型）
34.最希望获得的服务类型:（可多选）
35.是否愿意参与社区互助活动:
九、评估总分与等级划分
50. 自理能力 21 ____
51. 认知状态 12 ____
52. 心理支持需求 12 ____
53. 健康状况 12 ____
54. 环境安全 12 ____
55. 社会支持 12 ____
56. 总分 81 ____
十、评估结论与建议服务类型:
等级划分标准:
总分 ≥ 60分:适合作为低龄老年志愿者参与社区互助，可提供陪伴、代办等服务。总分 40–59分:适合作为服务对象接受心理陪伴、生活代办、社区活动参与支持。总分≤39分：建议优先对接社区医院、专业社工服务，社区互助作为补充支持。
58. 建议服务类型:__________
更多问卷 复制此问卷