自测健康评定量表(SRHMS)[复制]
本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的刻度上作出标记。
1. 您的视力怎么样（比如 很好10-8 一般7-6 凑合：4-5 不太行：2-3 很差：0-1
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
2. 您的听力怎么样
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
3. 您的食欲怎么样
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
4. 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
5. 您容易感到累吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
6. 您的睡眠怎么样
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
7. 您的身体有不同程度的疼痛吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
8. 您自己穿衣服有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
9. 您自己梳理有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
10. 您承担日常的家务劳动有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
11. 您能独自上街购买一般物品吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
12. 您自己吃饭有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
13. 您弯腰、屈膝有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
14. 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
15. 您步行半里路有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
16. 您步行三里路有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
17. 您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
18. 与您的同龄人相比，总的来说，您认为自己的身体健康状况如何
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
19. 您对未来乐观吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
20. 您对目前的生活状况满意吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
21. 您对自己有信心吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
22. 您对自己的日常生活环境感到安全吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
23. 您有幸福的感觉吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
24. 您感到精神紧张吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
25. 您感到心情不好、情绪低落吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
26. 您会毫无理由地感到害怕吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
27. 您对做过的事情经反复确认才放心吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
28. 与别人在一起时，您也感到孤独吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
29. 您感到坐立不安、心神不定吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
30. 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
31. 您的记忆力怎么样
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
32. 您能轻松地集中精力去做一件事吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
33. 您思考问题或处理问题的能力怎么样
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
34. 从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
35. 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
36. 您能较快地适应新的生活、学习和工作环境吗
非常差
0
1
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
37. 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
38. 您的家庭生活和睦吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
39. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
40. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
41. 您与您的朋友或亲戚会在一起谈论问题吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
42. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
43. 您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
44. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
45. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗
非常差
0
1
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
46. 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
47. 与您的同龄人相比，总的来说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何
非常差
0
1
2
4
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
48. 与您的同龄人相比，总的来说，您认为您的健康状况如何
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
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