乳腺癌患者家庭照顾者一般资料调查表

一、照顾者一般资料信息

1.性别:

男女

2.年龄:

<30岁30-39岁40-49岁50-59岁60-69岁≥70岁

3.文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上

4.职业状态:

全职工作兼职工作待业/失业退休自由职业学生其他

5.家庭月总收入(元)

＜30003000-49995000-69997000-999910000-14999≥15000

6.自身健康状况:

良好(无慢性疾病)一般(1种慢性疾病,如高血压/糖尿病)较差(2种慢性疾病，或需定期治疗)

7.与患者关系:

配偶子女父母兄弟姐妹其他(请注明:)

8.婚姻状况:

未婚已婚离异

9.是否与患者同住:

是(同户居住)否(每日上门照护)否(每周上门3次及以上)

10.累计照顾时长:

3-6月7-12月1-2年>2年

11.家庭中其他照护者数量:

0人(仅本人)1人2人3人4人及以上

二、患者疾病与治疗信息

1.患者性别:

男女

2.患者年龄:

＜20岁20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60-69岁70岁及以上

3.乳腺癌确诊时间:

＜3个月3-6个月7-12个月1-2年>2年

4.当前疾病分期:

I期II期III期IV期不清楚

5.当前主要治疗阶段:

术前辅助治疗(化疗/靶向)术后恢复期(术后1-3个月)术后辅助治疗(化疗/放疗/靶向/内分泌)晚期姑息治疗

6.患者主要医保类型:

职工基本医保城乡居民基本医保(含新农合)商业补充医保无医保

7.您是否获得过照护相关的社会支持:

经济补贴(如低保、照顾者津贴)免费照护培训社区上门协助(如送餐、临时陪护)单位请假便利无任何支持

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