PCOS 患者或备孕女性调查问卷
1. 年龄:
18岁~25岁
25岁~30岁
30岁~35岁
35岁~40岁
2. 身高:
130cm~140cm
140cm~150cm
150cm~160cm
160cm~170cm
170cm~180cm
180cm~190cm
3. 体重:
40公斤及以下
41-50公斤
51-60公斤
61-70公斤
71-80公斤
81-90公斤
91公斤及以上
4. 生育状况
未孕
备孕中
已孕
5. 确证PCOS时间:
未满一年
一年
两年
三年或以上
6. 您的月经周期情况是?
规律(21-35天)
稀发(>35天)
闭经(>6个月)
7. 您是否有以下高雄激素相关症状?
多毛
痤疮
脱发
脂溢性皮炎
无
8. 您是否有以下合并症?
肥胖
糖耐量异常
糖尿病
甲状腺疾病
无
9. 您目前正在接受哪些治疗?
口服避孕药
二甲双胍
促排卵药物
未治疗
10. 您在生活调控中遇到的最大困难是?
难以坚持长期饮食/运动计划
缺乏专业指导
生活节奏繁忙难以执行
效果不明显易放弃
11. 您是否使用过LH试纸监测排卵?
是
否
12. 您使用LH试纸的频率是?
一月一次
一月两次
一月三次
一月四次及以上
13. 您使用LH试纸后是否成功受孕?
是
否
14. 您在使用LH试纸时遇到的问题有?
无法准确判断峰值时间
结果波动大难以解读
试纸成本较高
操作繁琐
无明显问题
15. 在PCOS相关问题上,最困扰您的是?
月经不调
不孕
多毛/痤疮
体重增加
心理压力
16. 您在PCOS治疗过程中遇到的最大困难是什么?
治疗周期长、效果不明显
药物副作用
就医不便或医患沟通不畅
心理压力大
经济负担
其他
17. 您希望通过何种形式获取PCOS相关知识与支持?
线上社群/APP
医院专科门诊
科普文章/视频
一对一健康管理服务
线下工作坊
其他
18. 您的饮食类型主要是?
高碳水
低碳水
均衡饮食
其他
19. 您是否愿意参与后续的PCOS健康管理项目或研究?
愿意
暂不考虑
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