康复期脑卒中患者情绪障碍与自我效能的相关性调查

致康复期脑卒中患者：
        您好！为明确康复期脑卒中患者情绪障碍与自我效能的关联，为临床心理干预提供依据，我们开展本次问卷调查。本问卷仅用于学术研究，匿名填写且所有数据严格保密，仅作统计分析使用，不会泄露您的个人信息。
        问卷内容涵盖基本情况、情绪状态及自我效能相关评价，作答无对错之分，恳请您根据自身实际感受如实填写。完成问卷约需5-8分钟，您可随时自愿退出，退出后数据将不纳入统计。
         您的真实反馈对研究至关重要，感谢您在康复期间抽出宝贵时间支持本次调查，衷心祝愿您早日康复、生活顺遂！
1. 年龄
2. 性别
3. 身高（cm）体重（kg）
4. 婚姻状况
5. 受教育程度
6. 个人月收入
7. 现居住地：
8. 吸烟史
9. 吸烟________年   每日______支
10. 戒烟_________ 年   
11. 饮酒史
12. 饮酒_________ 年    每周______次
每次约______m l
13. 睡眠质量
14. 居住方式
15. 住院陪护状况
16. BMI 
17. 脑卒中家族史
18. _________ 亲属   患病______年
19. 脑卒中类型
20. 脑卒中发病次数
21. 共病情况
22. 营养状况
23. 当前康复阶段
24. 出院后接受康复治疗意向
25. 您感觉一阵阵多汗或怕冷最严重的程度?
26. 您不能集中注意力最严重的程度?
27. 您在过去的1个月里记忆力变差最严重的程度?
28. 您感觉很累、疲倦或乏力最严重的程度?
29. 您总是对自己的疾病状况感到担心、担忧、害怕最严重的程度?
30. 您容易变得生气激动或烦躁最严重的程度?
31. 您情绪低落或不开心的感觉最严重的程度?
32. 您不想与人交流或不想做事最严重的程度?
33. 您觉得想哭或一阵阵哭泣最严重的程度?
34. 您对自己感到自责或失望最严重的程度?
35. 您入睡有困难或睡不着(排除平常有睡眠障碍的情况)最严重的程度?
36. 您睡眠不深(睡眠浅、易醒、或醒来后难以再次入睡)最严重的程度?
37. 您多梦或睡梦中拳打脚踢最严重的程度?
38. 您胃口差或不想吃东西最严重的程度?
39. 您有多大信心能够每晚让自己轻松上床?
40. 您有多大信心即使感到疲惫仍能自己下床?
41. 您有多大信心能够在家里任何地面上(即使湿滑地面）自己走几步？
42. 您有多大信心在家四处走动，去做您想做的大部分事情（如洗漱、洗澡、晾晒衣服、如厕、打扫卫生、应门或接电话等）？
43. 您有多大信心自己在室外任何地面(如平地、凹凸不平地面、上下台阶、坡道、草地等）安全走动？
44. 您有多大信心即使感到疲惫也能够自己穿衣服和脱衣服？
45. 您有多大信心卒中治疗出院后能够坚持不懈地去恢复？
46. 您有多大信心能够完成每日针对自己的锻炼项目?
47. 您有多大信心能够应对因卒中不能完成事情的挫败感？
48. 您有多大信心能够续做卒中前您喜欢做的大部分事情（如承担的社会工作或兴趣爱好）？
49. 您有多大信心能够不断加快完成因卒中而减慢速度完成的事情？
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