学生家庭情况及寒假安全调查问卷

调研目的：为搭建高效家校沟通桥梁，全面细致了解学生家庭背景与居家实际情况，确认寒假安全主题教育落实情况，为后续精准反馈学生在校表现、解答家长关切问题、开展家校共育做好准备。

信息说明：本次问卷所有信息严格保密，仅用于家校沟通、学生帮扶及寒假安全指导，恳请您根据家庭实际如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 学生姓名

2. 家长姓名

3. 家长联系电话

二、家庭基本情况

4. 家庭户籍类型

农业户口非农业户口其他

5. 主要监护人与学生关系

父亲母亲祖父母/外祖父母其他

6. 家庭总人口数

1人2人3人4人5人及以上（需补充具体人数）

7. 家中共同居住人口主要有

父亲母亲学生本人祖父母/外祖父母兄弟姐妹其他亲属

8. 家庭经济状况总体属于

较好，稳定收入，无压力一般，基本满足生活开支比较困难，收入有限、开支紧张特别困难，存在较大经济压力

9. 家庭是否属于以下特殊困难类型

不属于任何一类低保家庭脱贫不稳定家庭边缘易致贫家庭残疾家庭单亲家庭孤儿 / 事实无人抚养儿童家庭其他困难家庭

三、赡养老人与家人健康就医情况

10. 家庭是否需要赡养老人（祖父母/外祖父母等）

不需要需要赡养1位老人需要赡养2位及以上老人

11. 家中是否有长期患病、慢性病或重大疾病成员

无有（请填写:患病成员关系+病情简述，请注明）

12. 近期家庭就医、用药、医疗费用方面是否存在困难

无困难有一定困难困难较大，负担较重具体情况

13. 目前家庭最主要的实际困难是

无明显困难经济收入低、负担重家人生病就医、医疗开支大老人赡养、照护压力大子女照管、陪伴不足亲子沟通、心理情绪问题学习设备/网络条件不足住房、生活条件困难其他困难（请注明）

14. 若有困难，是否需要学校/班主任协助对接帮扶

不需要需要（请说明需求）

四、寒假安全知晓与落实情况

15. 班级寒假安全主题班会内容，是否已了解

完全了解部分了解不太清楚

16. 以下寒假安全事项，您和孩子是否已知晓并承诺严格遵守

冬季防火、用电、用气安全，规范使用取暖 / 烹饪设备烟花爆竹安全，不违规燃放、远离危险燃放区域防冰面溺水，不到河道、池塘、水库等冰面玩耍、滑冰交通安全，遵守交通规则，不乘坐无资质、超载、酒驾车辆网络安全，防范电信 / 网络诈骗，不随意转账，不沉迷网络游戏、不浏览不良信息食品安全，不暴饮暴食，不吃生冷、不洁、过期食品，不购买 “三无” 产品外出报备，不私自外出、不晚归，不去网吧、游戏厅、工地等危险场所防范欺凌 / 陌生人侵害，学会自我保护，不与陌生人单独接触心理健康，做好情绪调节，遇到矛盾 / 问题及时求助家长/班主任

17. 关于寒假安全，是否还有需要班主任再次强调的内容

无有（请说明）

五、其他问题与建议

18. 学生寒假期间在学习规划、居家生活、心理状态、人际交往方面是否存在困扰

无有（请简要说明）

19.

您目前最想了解的问题有什么？

孩子学习生活无其他

20. 您对班级管理、家校沟通、寒假提醒等方面的意见或建议

21. 您是否还有其他想向班主任说明 / 沟通的情况

22. 附家长作答问卷的第三方视角

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本次问卷所有信息严格保密，仅用于家校沟通、学生帮扶及寒假安全指导，恳请您根据家庭实际如实填写，感谢您的支持与配合！

家校携手，共护孩子健康快乐成长，祝您和家人新春愉快！

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