唤醒不良习惯初筛调查表

1. 儿童姓名
2. 儿童年龄
3. 评估日期
4. 家长姓名
5. 联系方式
一、常见不良口腔习惯筛查（每日观察频率）
6. 口呼吸（会导致腺样体面容、牙弓狭窄、上前牙前突）
7. 吮指/咬物（会引发开𬌗、前牙突出）
8. 异常吞咽（会 舌推力致前牙开𬌗）
9. 吐舌习惯（会造成前牙开𬌗、发音异常、地包天、严重散在间隙）
10. 单侧咀嚼（会导致面部不对称、颞下颌关节紊乱）
11. 托腮/侧卧压迫（会影响下颌骨对称发育）
二、行为与情绪表现观察（表现频率）
12. 对话回避（牙齿不齐会导致心理自卑）
13. 遮挡嘴巴，频繁用手遮嘴（掩饰前牙拥挤或龅牙）
14. 拒绝硬质食物（咀嚼功能不足影响颌骨发育）
15. 睡眠质量差（口呼吸会引发睡眠障碍）
16. 发音不清（舌位异常或开𬌗影响构音）

三、临床简易自测指南

17. 面部对称性---正面观：双眼连线、口角连线是否平行
18. 面部对称性---侧面观：鼻尖-唇-下巴连线是否呈直线
19.

牙齿排列检查--前牙覆盖

20. 牙齿排列检查--前牙覆颌
21.

牙齿排列检查--前牙开𬌗（上下牙无法接触）

四、心理社会影响评估（儿童表现）

22. 因牙齿外观拒绝拍照/社交
23. 被嘲笑后情绪低落或哭泣
24. 主动要求牙齿矫正

五、专业转诊指征

若存在以下任一情况，建议转诊儿童牙科/正畸医师：

• 口呼吸+打鼾持续1个月以上

• 吮指习惯超过4岁未戒除

• 面部明显不对称或前牙开𬌗>3mm

• 因牙齿问题导致社交障碍

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