老年帕金森患者睡眠障碍现况及影响因素调查问卷
欢迎参加本次调查，本问卷旨在了解老年帕金森患者的睡眠障碍情况及其影响因素。请根据您的实际情况作答。
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 您的教育程度
无
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
5. 您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
6. 您的经济来源
工作收入
退休金/养老金
子女供养
社会救济
其他
7. 您的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医保
8. 您的吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
9. 您的饮酒状况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
10. 您的体育锻炼频率
几乎不锻炼
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上
11. 您的既往病史
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
肿瘤
其他
12. 您是否有手术史
无
有
13. 您是否有过敏史
无
有
14. 您的言语表达情况
0分正常
1分表达、措辞和/或音量轻微下降
2分单音、含糊但可听懂，中度受损
3分明显受损，难以听懂
4分根本无法听懂
15. 您的面部表情情况
0分正常
1分表情轻微减少（可能是正常“扑克脸”）
2分表情轻度但肯定减少
3分中度减少，有时双唇分开
4分面具脸，严重丧失表情，双唇分开1/4英寸或更多
16. 您的静止性震颤情况
0分无
1分轻微，不经常出现
2分幅度小，间断出现
3分幅度中等，多数时间存在
4分幅度大，持续存在
面部
嘴唇
下颌
右上肢
左上肢
右下肢
左下肢
17. 您的动作性或姿势性震颤情况
0分无
1分轻微，振幅<1cm
2分幅度中等（1-3cm），幅度可辨
3分幅度明显（3-10cm），可能影响功能
4分幅度严重（>10cm），无法完成任务
右上肢
左上肢
18. 您的肌强直情况
0分无
1分轻微，仅在注意力分散时发现
2分轻度至中度
3分明显，但活动范围完全
4分严重，活动范围受限
颈部
右上肢
左上肢
右下肢
左下肢
19. 您的手指拍打情况
0分正常（≥15次/5秒，幅度大）
1分轻微减慢和/或幅度轻微减小（11-14次/5秒）
2分轻度障碍，早期疲劳（7-10次/5秒）
3分中度障碍，多次提前停止，幅度小（3-6次/5秒）
4分几乎无法或完全无法完成（0-2次/5秒）
右手
左手
20. 您的手部运动情况
0分正常
1分轻微减慢和/或幅度轻微减小
2分轻度障碍，早期疲劳
3分中度障碍，多次提前停止，幅度小
4分几乎无法或完全无法完成
右手
左手
21. 您的轮替动作情况
0分正常
1分轻微减慢和/或幅度轻微减小
2分轻度障碍，早期疲劳
3分中度障碍，多次提前停止，幅度小
4分几乎无法或完全无法完成
右手
左手
22. 您的腿部灵活性情况
0分正常
1分轻微减慢和/或幅度轻微减小
2分轻度障碍，早期疲劳
3分中度障碍，多次提前停止，幅度小
4分几乎无法或完全无法完成
右腿
左腿
23. 您起立双手交叉胸前，从直背椅中站起的情况
0分正常
1分缓慢，可能需要尝试1次以上
2分需用手支撑才能站起
3分有向后倾倒倾向，需尝试多次才能站起
4分无人帮助无法站起
24. 您的姿势情况
0分正常直立
1分不完全直立，轻微驼背
2分明显驼背，轻度异常
3分严重驼背伴脊柱侧弯，中度异常
4分极度屈曲姿势，姿势严重异常
25. 您的步态情况
0分正常
1分行走缓慢，可小步曳行
2分行走困难，但很少或不需协助，可有慌张步态
3分步态严重障碍，需协助
4分即使协助也无法行走
26. 您的姿势的稳定性情况
0分正常
1分后退一步可恢复
2分缺乏姿势反射，需伸手支撑防止摔倒
3分非常不稳定，自发性的失去平衡
4分无人协助无法站立
27. 您身体的运动迟缓情况
0分无
1分轻微运动迟缓，可能是正常迟缓
2分轻度运动迟缓，肯定异常
3分中度运动迟缓
4分严重运动迟缓
28. 您的抑郁情绪情况
0分未出现
1分只在被问及时才诉述
2分在谈话中自发地表达
3分不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
4分病人的自发言语和非语言表达几乎完全表现为这种情绪
29. 您的罪恶感情况
0分未出现
1分自我责备，感到自己连累他人
2分认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误
3分认为目前的病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
4分伴有指责或威胁性幻听
30. 您的自杀倾向情况
0分未出现
1分觉得活着没有意义
2分希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
3分消极观念（自杀念头）
4分有严重自杀行为
31. 您的入睡困难情况
0分无困难
1分主诉有时有入睡困难
2分主诉每晚均有入睡困难
32. 您的睡眠不深情况
0分无困难
1分主诉睡眠浅、多梦
2分半夜曾醒来（不包括上厕所）
33. 您的早醒情况
0分无困难
1分有早醒，但能重新入睡
2分早醒后无法重新入睡
34. 您的工作和兴趣情况
0分未出现
1分提问时才诉述
2分自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣
3分活动时间减少或效率下降
4分因目前的疾病而停止工作
35. 您的迟缓情况
0分思维和言语正常
1分精神检查中发现轻度迟缓
2分精神检查中发现明显迟缓
3分精神检查进行困难
4分完全呆滞
36. 您的激越情况
0分无
1分轻度（坐立不安，手拧来拧去）
2分中度（明显不能安静，手脚小动作多）
3分重度（来回踱步，无法静坐）
4分极度（搓手，咬指甲，扯头发，咬嘴唇）
37. 您的精神性焦虑情况
0分无
1分轻度（主观紧张和易怒）
2分中度（担心小事情）
3分重度（表现出担忧的表情和言语）
4分极度（恐惧感，无法摆脱）
38. 您的躯体性焦虑情况
0分无
1分轻度（肌肉紧张，疲劳）
2分中度（肌肉酸痛，僵硬）
3分重度（心慌、气短、头晕等躯体症状）
4分极度（焦虑的剧烈躯体症状）
39. 您的胃肠道症状情况
0分无
1分食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
2分进食需他人催促或请求
40. 您的全身症状情况
0分无
1分四肢、背部或头部沉重感
2分症状明显，如头痛、肌肉酸痛
41. 您的性症状情况
0分无
1分轻度（性欲减退）
2分重度（性欲丧失）
42. 您的疑病情况
0分无
1分对身体过分关注
2分反复思考健康问题
3分有疑病妄想
4分伴有幻觉的疑病妄想
43. 您的自知力情况
0分知道自己有病，表现为忧郁
1分知道自己有病，但归咎于饮食、环境、工作等
2分完全否认有病
44. 您的体重减轻情况
0分无
1分可能因现在疾病而有体重减轻
2分肯定有体重减轻（根据患者报告或体检记录）
45. 过去一周您夜间睡眠的质量
0分很好
1分好
2分一般
3分差
4分很差
46. 过去一周您因入睡困难而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
47. 过去一周您睡眠中断或碎片化的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
48. 过去一周您过早或半夜醒来且无法再次入睡的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
49. 过去一周您因晚上需要起床上厕所而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
50. 过去一周您因夜间身体不适或疼痛而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
51. 过去一周您因夜间做噩梦或生动的梦境而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
52. 过去一周您因夜间说话、喊叫、肢体挥舞等而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
53. 过去一周您因夜间感到气短、窒息或咳嗽而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
54. 过去一周您因夜间出汗或燥热而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
55. 过去一周早上醒来后您因感到困倦和疲乏而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
56. 过去一周您在不合适的时间突然入睡的频率
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
57. 过去一周您因晚上腿部不适而难以入睡的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
58. 过去一周您因夜间腿部突然抽筋或痉挛而醒来的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
59. 过去一周早晨醒来时身体震颤是否比下午或晚上更严重
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
60. 过去一周早上醒来后您感到肌肉僵硬的频率
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
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