第一部分：基本信息：
年级：
性别:
年龄:
户口:
父母文化水平:
兄弟姐妹几个:
母亲的职业:
第二部分:口腔保健知识
口腔健康的标准是:
龋齿(蛀牙)、牙周病的病因是:
龋齿(蛀牙)、牙周病的早期表现是:
您知道如何预防龋齿吗?
窝沟封闭可预防青少年恒牙龋:
牙膏中能够预防蛀牙的成分是:
糖容易破坏牙齿的原因是:
正确的刷牙方法是:
“有效刷牙”时间一般以几分钟为宜?
为什么要重视口腔健康定期检查?
您认为口腔问题会引起以下的哪些问题:
能有效去除牙间隙的菌斑和食物嵌塞的方法是?
清除牙结石最好的方法是:
全国爱牙日是哪一天:
您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的?
第三部分：口腔保健态度
相对于其他疾病(如癌症或心脏病)口腔疾病不是很重要:
您认为牙齿的健康是否对生活、学习很重要?
老掉牙是不可避免的:
牙齿的好坏是天生的,和自己的保护关系不大:
牙齿有洞但没出现疼痛可以不去看牙医:
成年人一般情况下应每年进行一次口腔检查:
对于口腔健康问题,您会采取以下哪种方式?
第四部分：口腔卫生行为习惯
您做到一天早中晚都刷牙了吗?
您每次刷牙时间都达到3分钟吗？
您每次刷牙都刷到外侧面、内侧面和咬合面吗:
您都做到每3个月换一次牙刷吗？
您在餐后都清洁口腔吗？
您是否定期（如每年一次）进行口腔健康检查?
过去三年,您去牙科医院进行治疗过吗？
您经常吃甜食或喝可乐雪碧等碳酸饮料吗？