成都市女护生痛经现状调查[复制]
以下列出的是关于您一般情况的调查，请根据您的实际情况回答问题，并在合适选项上 打
“√”
。如果您对答案不确定，请选择您认为最接近的答案。本调查只是用于学术课题研究， 不会泄露您的个人信息，非常感谢您的配合。
一.一般资料调查
1、您的身高
2、您的体重
3.学历层次
专科
本科
专升本
4.年级
大一
大二
大三
大四
5.家庭经济
人均<1000元/月
人均·1000-2000元/月
人均>2000元/月
6.成长环境
农村
乡镇
城市
7.饮食习惯
（1）饮食是否规律
规律
不规律
（2)吃辛辣刺激性食物
不吃
有时（3-5天/周）
经常（每天都吃）
（3）生冷食物
不吃
有时（3-5天/周）
经常（每天都吃）
8.睡眠状况
充足（大于8小时）
欠佳（8-6小时）
不足（小于6小时）
9.个人卫生习惯
好
一般
较差
10.体育锻炼频率
经常锻炼
间断性锻炼
几乎不锻炼
11.经期情况
（1)初潮年龄
≤12岁
13-14岁
≥15岁
（2）月经周期
21-25天
26-30天
31-35天
（3）月期持续时间
1-3天
4-7天
8-10天
（4）经量
少量（经期失血量少于30ml，整个经期卫生巾用量14片）
中量（经期失血量30~80ml，整个经期卫生巾用量14~30片）
多量（经期失血量超过80ml，整个经期卫生巾用量>30片）
12.痛经情况
（1）痛经一般持续时间
1天
2天
3天
4天
5天
（2）疼痛的部位（可多选）
腹部
腰部
头部
股内侧痛
全身酸痛
腿脚疼痛
（3）疼痛性质（可多选）
胀痛
刺痛
隐痛
坠痛
冷痛
（4）疼痛伴随症状（可多选）
恶心、呕吐、食欲不振
脸色苍白
腹胀、肛门坠胀
冒冷汗、四肢冰冷
眩晕、疲惫
面部暗疮
失眠
抑郁
焦虑
紧张
二、Cox痛经症状量表
当您回答以下问题时
,
请回想一下最近一次月经周期中您所有过的痛经发作。请您根据您 的真实情况
,
在每一题相应的栏中打
“√”,
均为单选。 总发作时间是指您最近一次经期体验到的平均每个症状持续的总时间
,
平均严重程度是指 疼痛或其他不适症状出现时的平均严重程度。
发作
/
持续时间：
0-
无；
1-
持续＜
3h
；
2-
持续
3-7h
；
3-
持续
7-24h
；
4-
持续＞
24h
。
发作时间
无
＜3h
3-7h
7-24h
＞24h
小腹部疼痛
恶心
呕吐
食欲不振
头痛
背（腰髂部）痛
腿痛
乏力
眩晕
腹泻
面色变化
胃痛
面红
失眠
全身疼痛
抑郁
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）
严重程度：
0-
无不适；
1-
轻度不适，疼痛可以感受 到；
2-
中度不适，有疼痛症状但不影响日常生活；
3-
重度不适，疼痛症状已影响日常生活；
4-
非常严重，疼痛症状已严重影响日常生活。
严重程度
0
1
2
3
4
小腹部疼痛
恶心
呕吐
食欲不振
头痛
背（腰髂部）痛
腿痛
乏力
眩晕
腹泻
面色变化
胃痛
面红
失眠
全身疼痛
抑郁
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）
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