老年慢性病住院患者一般资料调查问卷

尊敬的病友：

您好！我们正在进行一项关于老年慢性病住院患者身心健康状况的科学研究，旨在更好地了解您的需求，为您提供更优质的护理服务。本问卷旨在收集您的基本信息，所有资料仅用于本研究，并将被严格保密，请您放心填写。

感谢您的支持与合作！

1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的民族是？
4. 您的常住地址是？
5. 您的婚姻状况是？
6. 您的教育水平是？
7. 您退休前的主要职业是?
8. 您目前的居住情况是？
9. 您的主要照顾者是？
10. 您个人的平均收入约为？（包括退休金、子女赡养费等）
11. 您认为您的经济状况能否满足日常及医疗开销？
12. 您目前的医疗保险类型为？
13. 您已被确诊的慢性病种类有？
14. 您共患有几种慢性病？
15. 您首次被诊断为慢性病距今约几年？
16. 近一年内，您因慢性病住院的次数是？
17. 您本次住院至今已经住了多少天？
18. 您日常生活自理能力如何？
19. 您的子女数量是？
20. 您与子女的联系频率是？
21. 您平时获取外界信息的主要方式是？
22. 住院期间，您是否有自己愿意且能够从事的休闲活动？
23. 总的来说，您感觉您从家人、朋友那里得到的支持和关心程度如何？
更多问卷 复制此问卷