仁化活动乙肝筛查问卷

1. 您的年龄：_________岁    
身高：_________cm（厘米）
体重：_________kg（公斤）
您的性别：
您的最高学历：
您的户口类型：
您当前的职业类型：
您的民族：
您的平均月收入：
您的婚姻状况：
您的吸烟情况是：
您目前是否饮酒：
您是否被诊断过以下慢性疾病?（多选）
您父亲的乙肝检测情况:
您的父亲目前是否居住在本地?
您母亲的乙肝检测情况:
您的母亲目前是否居住在本地?
配偶的乙肝检测情况：（仅限已婚或与伴侣同居者填写）
您的配偶目前是否居住在本地?（仅限已婚或与伴侣同居者填写）
18. 您共有多少位兄弟姐妹？_________人
_________位哥哥
_________位姐姐
_________位弟弟
_________位妹妹
19.

所有兄弟姐妹中乙肝检测情况（请填写人数）：

未检测的人数：________人

已检测为阳性：________人

已检测为阴性：________人

不清楚的人数：________人
20. 您的兄弟姐妹中，目前居住在本地的有多少人？（请填写人数，若无对应家庭成员请填写 “0”）

哥哥：________人

姐姐：________ 人

弟弟：________ 人

妹妹：________ 人


如果有免费的乙肝检测机会，您愿意邀请哪些家庭成员参与?（可多选）
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