社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度调查问卷

尊敬的社区老年居民：您好！我们正在进行一项关于社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度的调查。本问卷旨在了解您对社区公共卫生服务的实际需求以及目前服务供给的情况，以便为改善社区公共卫生服务提供参考。您的回答对我们非常重要，请根据您的真实情况和感受填写。本问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您是否与家人同住
6. 您的主要经济来源
7. 您所在的省市
8. 您在本社区居住的时间
9. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
10. 您的健康状况自评
11. 您是否定期进行健康体检
12. 您最近一次体检的地点
13. 您获取健康信息的主要渠道（可多选）
接下来是关于社区公共卫生服务需求的问题，请根据您的实际需求程度进行选择。
14. 您对以下社区公共卫生服务的需求程度（1分表示非常不需要，5分表示非常需要）
  • 1分（非常不需要）
  • 2分（不太需要）
  • 3分（一般）
  • 4分（比较需要）
  • 5分（非常需要）
定期健康体检服务
慢性病管理服务（如高血压、糖尿病管理）
疫苗接种服务（如流感疫苗、肺炎疫苗）
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
15. 您认为社区最应该优先提供的公共卫生服务是
16. 请对您需要的社区公共卫生服务按重要性从高到低排序（拖动选项调整顺序）
17. 您希望社区卫生服务中心提供的健康讲座主题更侧重于
18. 您是否需要社区提供上门医疗服务
19. 如果社区提供上门医疗服务，您能接受的付费标准是
以下是关于社区公共卫生服务供给情况的问题，请根据您的实际体验进行回答。
20. 您是否知道社区卫生服务中心提供以下服务（知道/不知道）
  • 知道
  • 不知道
定期健康体检服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
21. 您是否使用过社区卫生服务中心提供的以下服务（使用过/未使用过）
  • 使用过
  • 未使用过
定期健康体检服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
22. 您对社区卫生服务中心提供的以下服务的满意度（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
  • 1分（非常不满意）
  • 2分（不太满意）
  • 3分（一般）
  • 4分（比较满意）
  • 5分（非常满意）
服务态度
服务质量
服务效率
服务环境
服务价格合理性
专业水平
23. 您认为社区公共卫生服务的供给能否满足您的需求
24. 您对社区卫生服务中心的服务覆盖范围（如服务项目、服务人群）是否满意
25. 您认为社区公共卫生服务在哪些方面最需要改进（可多选）
26. 您前往社区卫生服务中心的交通便利性如何
27. 您认为社区卫生服务中心的医务人员专业水平如何
最后是关于社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度的综合问题及您的建议。
28. 您向其他老年人推荐本社区公共卫生服务的可能性有多大？
29. 您认为目前社区公共卫生服务的需求与供给匹配程度如何
30. 您认为导致社区公共卫生服务需求与供给不匹配的主要原因有哪些（可多选）
31. 您对社区公共卫生服务政策的了解程度
很不了解(0)
非常了解(100)
32. 如果社区计划新增一项公共卫生服务，您希望是
33. 您对改善社区老年人公共卫生服务有哪些具体的意见或建议？
34. 您认为还有哪些未被提及但您需要的社区公共卫生服务？
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