1-盆底功能障碍问卷 （PFDI-20）
本问卷为膀胱、肠道和盆腔的影响程度评估，分列为POPDI-6、CRADI-8、UDI-6 三个栏目。如果您有每个问题对应的症状，请选择影响程度。每项选择均有对应的分值（0～4分），分数越高对生活质量影响越大。请分别选择相应的影响程度。
请填写您的基本信息
姓名
目前是术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月？
术前
术后3个月
术后6个月
术后12个月
请回答以下膀胱、肠道和盆腔相关影响程度问卷
共有三个部分：
Part1: Pelvic organ prolapse distress inventory 6（POPDI-6）
1. 经常体验到下腹腹压吗？
没有（0分）
有
1.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
2. 经常感到盆腔坠胀吗？
没有（0分）
有
2.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
3. 经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？
没有（0分）
有
3.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
4. 曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？
没有（0分）
有
4.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
5. 经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？
没有（0分）
有
5.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
6.曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗？
没有（0分）
有
6.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
Part2: Colorectal－anal distress inventory 8 （CRADI－8）
7. 便秘，排便困难
没有（0分）
有
7.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
8. 无法排尽大便
没有（0分）
有
8.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
9. 在大便成形的情况下，经常不能控制排便
没有（0分）
有
9.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
10. 当大便松散时，经常不能控制排便
没有（0分）
有
10.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
11. 经常不能控制肛门排气
没有（0分）
有
11.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
12. 经常在排便时感到疼痛
没有（0分）
有
12.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
13. 排便急迫，不得不奔向卫生间去排便
没有（0分）
有
13.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
14. 在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？
没有（0分）
有
14.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
Part3: Urinary distress inventory 6 （UDI-6）
15. 经常感到尿频吗？
没有（0分）
有
15.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
16. 经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉。
没有（0分）
有
16.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
17. 经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？
没有（0分）
有
17.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
18. 经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？
没有（0分）
有
18.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
19. 经常排空膀胱有困难吗？
没有（0分）
有
19.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
20. 经常感到下腹或生殖道不适吗？
没有（0分）
有
20.1 如果有，对您的影响如何：
没有影响（1分）
轻度影响（2分）
中度影响（3分）
重度影响（4分）
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