高血压患者个体化干预多维度评估问卷调查

      尊敬的受访者：
      您好！
      感谢您参与本次问卷调查。本问卷仅用于学术研究，所有问题均无对错之分。我们承诺对您所提供的资料将予完全保密，不会对您个人造成任何影响。问卷填写大约需要10-15分钟，您的真实回答对我们的研究非常重要。再次感谢您的支持与配合！

（填写说明：请根据您的实际情况填写或选择最符合的选项请在相应选项前的“ □ ”内打“ ✓ ”；标有“_______”处请用文字简要填写）
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 文化程度
4. 职业
5. 婚姻状况
6. 高血压病程
7. 高血压分级（单位：mmHg）
8. 是否有高血压家族史
9. 合并症
10. 服药种类
11. 既往血压达标情况
12. 吸烟、饮酒史
13. 饮食
14. 运动频率
（一）生理功能（9条）
15. 我能料理自己的日常生活（吃饭、穿衣、洗漱、上厕所）
16. 我能独立外出活动
17. 我走800米及以上路程不困难
18. 我爬楼梯不困难一点也不符合
19. 我胃口好
20. 我对自己的睡眠情况满意
21. 我没有疼痛或不适
22. 我感到精力充沛
23. 我不容易疲劳
（二）心理功能（11条）
24. 我注意力集中
25. 我记忆力好
26. 我情绪稳定
27. 我不感到焦虑不安
28. 我不感到情绪低落、抑郁
29. 我能控制自己的情绪
30. 我对生活充满希望
31. 我不感到孤独无助
32. 我感到悲观失望
33. 我能应对生活中的压力
34. 我对自己的能力有信心
（三）社会功能（8条）
35. 我与家人关系融洽
36. 我能得到家人/朋友的支持
37. 我能正常参加社交活动
38. 我能正常工作/学习
39. 我能履行自己的社会角色（如父母、子女、员工）
40. 我与他人相处融洽
41. 我能获得社会的理解与帮助
42. 我不感到被社会孤立
（四）高血压特异模块（13条）
43. 我有头晕、头胀的感觉
44. 我有头痛的症状
45. 我记忆力下降
46. 我有心悸、心慌的感觉
47. 我有胸闷、胸痛的症状
48. 我有气短、呼吸困难的感觉
49. 我因服药出现胃部不适
50. 我因服药出现乏力、嗜睡
51. 我因服药出现其他不适
52. 我担心血压控制不好
53. 我因高血压影响情绪
54. 我因高血压影响睡眠
55. 我因高血压影响日常活动
56. 您是否有时忘记服药？
57. 在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？
58. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
59. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
60. 昨天您服药了吗？
61. 当您觉得自己的高血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
62. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
63. 您觉得要记住按时按量服药很难吗？
64.
最近7天，您有几天做剧烈体力活动（跑步、快速骑车、有氧操、搬重物、挖掘等，呼吸心跳明显加快）？
65. 做剧烈活动时，每天平均花多少时间？
66. 最近7天，您有几天做中等体力活动（快走、骑车、搬轻物、打乒乓球/羽毛球、拖地等，呼吸心跳略加快，不含走路）？
67. 做中等活动时，每天平均花多少时间？
68. 最近7天，您有几天步行（单次≥10分钟，含通勤、购物、散步）？
69. 步行时，每天平均花多少时间？
70.
 最近7天，工作日您每天坐着的时间（工作、学习、看电视、用电脑等）？
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