“安伴”老年人居家防跌倒服务需求与政策认知调查问卷
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1. 您好！我们是广西医科大学“安伴”项目团队，正在开展“老年人居家防跌倒”公益服务。本问卷旨在了解您对居家安全的需求，所有数据仅用于项目优化，严格保密。
请选择
2. - 若您是老人子女/家属或者是老人本人，请认真填写以下问题。
选择题可多选，填空题请简要作答；
完成问卷后可参与抽奖（100份日用品礼包），感谢您的支持！
一、基础信息（必填）
3. 1. 您的身份：
老人本人（年龄：
60-70岁
71-80岁
80岁以上）
老人子女/家属（与老人关系：
子女
配偶
其他亲属）
4. 2. 老人居住情况：
独居
与子女同住
与配偶同住
其他
5. 3. 所在城市/社区：________________
二、居家跌倒风险认知（核心调研）
6. 1. 您是否了解老人居家可能存在的跌倒风险？
完全不了解
了解一点（如地面滑、光线暗）
非常了解（能说出3种以上风险）
7. 2. 您是否为老人做过居家安全检查？
从未做过
偶尔做（如提醒“慢一点”）
定期做（如每月检查一次）
8. 3. 您认为最可能导致老人跌倒的场景是？（可多选）
卫生间（洗澡/如厕）
厨房（拿取物品）
卧室（起床/下床）
客厅（走动/看电视）
阳台（晾晒衣物）
9. 4. 您是否尝试过解决这些风险？遇到的最大困难是？
没尝试过（不知道怎么改）
尝试过但无效（如买了防滑垫但老人不用）
已解决（如安装了扶手）
困难补充：
10. 1. 您最近1年是否有过跌倒经历？
从未跌倒
跌倒过1次
跌倒过2次及以上
11. 2. 您觉得居家时哪些地方容易让您“站不稳”？（可多选）
卫生间地面滑
晚上起床没灯
走路时被杂物绊倒
椅子太高/太低
其他
12. 3. 您希望家人/社区帮您解决哪些问题？
安装扶手
换防滑地板
买“晚上自动亮的灯”
其他
三、适老化服务需求（项目适配）
13. 1. 您是否了解“适老化改造”政策（如政府补贴、免费评估）？
完全不知道
听说过但没申请
已申请（如领取了防滑垫）
14. 2. 您最需要哪种服务帮助？（可多选）
专业人员上门做安全评估
线上工具（如拍照识别风险）
适老产品推荐（如防滑垫、感应灯）
改造施工指导
15. 3. 若有一款“AI扫描工具”（手机拍照即可识别风险），您是否愿意使用？
非常愿意（能省钱/省时间）
可以试试（需要简单操作）
不愿意（担心操作复杂）
16. 4. 您能接受的“单次适老化改造”预算是？
100元以内
101-500元
501-1000元
1000元以上
17. 1. 您是否愿意家人/社区帮您检查居家安全？
愿意（有人关心很放心）
不愿意（怕麻烦别人）
无所谓
18. 2. 您觉得“适老化产品”（如防滑鞋、扶手）好用吗？
好用（之前用过）
没试过（想试试）
不好用（不方便）
四、服务体验预期（优化方向）
19. 1. 若“安伴”提供以下服务，您最感兴趣的是？（可多选）
免费线上风险评估（手机上传照片，10分钟出报告）
政策匹配（帮您查当地适老化补贴，推荐符合要求的产品）
社区“安全家庭”评选（完成改造可获奖品）
专家在线咨询（跌倒后护理/康复建议）
20. 2. 您希望通过什么渠道获取“安伴”服务？
社区通知
微信小程序
子女推荐
线下活动（如社区讲座）
21. 3. 对“安伴”项目的建议：________________
五、问卷结束
再次感谢您的填写！若您想了解调查进展可留下联系方式：
电子邮箱（可选）：________________
关闭
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