问卷（2）

尊敬的患者：
您好！为了解手术病人的社会支持与焦虑状况，我们将进行相关调查。以下问卷旨在收集您的基本信息，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 婚姻情况
5. 文化程度
6. 职业状态
7. 家庭月收入
8. 疾病诊断（可多选）
9. 手术类型
10. 本次是您第几次接受手术
11. 我觉得比平常容易紧张或着急。
12. 我无缘无故地感到害怕。
13. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
14. 我觉得我可能将要发疯。
15. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。
16. 我手脚发抖打颤。
17. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
18. 我感觉容易衰弱和疲乏。
19. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
20. 我觉得心跳很快。
21. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
22. 我有晕倒发作或觉得要晕倒的感觉。
23. 我呼气吸气都感到很容易。
24. 我的手脚麻木和刺痛。
25. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
26. 我常常要小便。
27. 我的手常常是干燥温暖的。
28. 我脸红发热。
29. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
30. 我做恶梦。
31. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单项）
32. 近一年来您: （单项）
33. 您与邻居: （单项）
34. 您与同事: （单项）
35. 从夫妻（恋人）得到的支持和照顾
36. 从父母得到的支持和照顾
37. 从儿女得到的支持和照顾
38. 从兄弟姐妹得到的支持和照顾
39. 从其他成员得到的支持和照顾（选项下面填写获得支持的来源，如嫂子）
40. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
41. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
42. 您遇到烦恼时的倾诉方式: （单项）
43. 您遇到烦恼时的求助方式: （单项）
44. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
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