老年高血压患者社会支持、疾病感知与生活质量的相关性研究调查问卷
您好!我们正在进行一项关于老年高血压患者健康与生活状况的调查研究,旨在了解社会支持、疾病感受对您生活质量的影响。您的宝贵经验和意见对本研究至关重要,将有助于我们更好地为老年高血压患者提供支持与服务。
本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究,并将严格保密。答案无对错之分,请您根据最近一个月的真实情况和感受填写。填写大约需要15-20分钟。您的参与完全自愿,如有任何问题可随时询问调查员。
衷心感谢您的支持与合作!
第一部分:基本信息(请在相应选项上打“√”或填写)
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
4. 文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 主要经济来源:
退休金/养老金
子女供养
政府补助
劳动收入
其他
6. 高血压确诊时长:
1年以下
1-5年
6-10年
10年以上
7. 目前是否规律服用降压药:
是
否
8. 近3个月血压控制情况(根据您的了解):
基本平稳
时高时低
不太清楚
9. 是否患有其他慢性病(可多选):
糖尿病
冠心病
脑卒中
关节炎
无
其他
第二部分:社会支持评定量表(SSRS)
请根据您的实际情况,选择最符合的选项。
10. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友/邻居?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或以上
11. 近一年来,您与谁居住在一起?
独自一人
配偶
子女
配偶及子女
其他
12. 当遇到困难或烦恼时,您的倾诉方式:
从不向任何人倾诉
只向关系极密切的1-2人倾诉
如果朋友主动询问会说出来
主动倾诉以获得支持和理解
13. 当遇到困难或烦恼时,您获得帮助和支持的来源(可多选):
配偶
子女
亲戚
朋友/邻居
同事
工作单位/社区组织
无
其他
14. 您与邻居的关系:
相互不关心
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
第三部分:简易疾病感知问卷(B-IPQ)
请根据您对“高血压”这个疾病的感受和看法,在0-10的数字上打“√”,其中0代表“完全没有/不影响”,10代表“极度严重/完全影响”。
15. 高血压对您生活的影响有多大? (影响)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. 您感觉在多大程度上能控制自己的高血压? (控制感)
0(完全不能控制)
10(完全能控制)
第四部分:简明健康调查问卷(SF-12)
请根据您最近一个月的健康状况,回答以下问题。
17. 总体来看,您认为您的健康状况:
极好
很好
好
一般
差
关闭
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