老年共病住院患者肌少症发生现状及多维度影响因素分析
本问卷旨在调查老年共病住院患者肌少症的发生现状及其相关影响因素。所有资料仅用于科研分析，结果匿名处理，不影响您的诊疗过程。请根据实际情况如实填写。如有阅读或理解困难，可由研究人员协助完成。
第一部分 一般人口学资料
您的性别：
男
女
2. 年龄（周岁）：______
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
吸烟史
从不吸烟
既往吸烟（已戒）
目前吸烟
饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
第二部分 疾病状况及共病情况
目前明确诊断的慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中
骨质疏松
慢性肾脏病
恶性肿瘤
其他（请注明）：
共病数量
2种
3种
≥4种
10. 本次住院主要诊断：______________________
近1年内住院次数
0次
1次
2次
≥3次
第三部分 身体功能及体力活动情况
过去6个月体重变化情况
无明显变化
体重减轻 ≤5%
体重减轻＞5%
日常生活活动能力（ADL）
完全自理
部分依赖
完全依赖
平时体力活动情况
几乎不进行体力活动
偶尔进行轻体力活动（如散步）
经常进行体力活动（≥3次/周）
近2周内是否经常感到乏力或易疲劳
否
是
第四部分 营养状况相关因素
近1周食欲状况
良好
一般
差
日常蛋白质摄入情况（主观评估）
充足
一般
不足
是否存在以下进食相关问题（可多选）
吞咽困难
咀嚼困难
恶心或呕吐
无上述情况
是否接受过营养支持治疗（可多选）
否
口服营养补充
肠内营养
肠外营养
第五部分 肌少症风险筛查（SARC-F量表）
请根据近半年内的实际情况选择最符合的一项：
提举或搬运约5 kg重物的困难程度
无困难（0分）
有些困难（1分）
非常困难或不能完成（2分）
行走一段距离（如过马路）的困难程度
无困难（0分）
有些困难（1分）
非常困难或不能完成（2分）
从椅子或床上起身的困难程度
无困难（0分）
有些困难（1分）
非常困难或不能完成（2分）
上楼梯的困难程度
无困难（0分）
有些困难（1分）
非常困难或不能完成（2分）
过去1年内跌倒次数
无（0分）
1–3次（1分）
≥4次（2分）
25. SARC-F总分：____ 分（≥4分提示存在肌少症风险）
第六部分 心理及社会支持因素
近2周是否存在情绪低落或焦虑情况
否
偶尔
经常
家庭照护支持情况
充足
一般
缺乏
第七部分 研究者测量指标（由研究人员填写）
28. 身高：______ cm
29. 体重：______ kg
30. BMI：______ kg/m²
31. 握力：______ kg
32. 骨骼肌量（ASM/SMI）：______
肌少症诊断结果
是
否
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