CSVCI采集

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄（岁）
4. 身高（cm）
5. 体重（kg)
6. 婚姻状况
7. 子女数
8. 职业
9. 文化程度
10. 吸烟史
11. 饮酒史
12. 运动习惯
13. 社交活动
14. 是否独居
15. 既往史
16. C反应蛋白（CRP，mg/L）
17. D-二聚体（D-D，μg/ml)
18. 血浆纤维蛋白原（FIB，g/L）
19. 血同型半胱氨酸（Hcy，μmol/L)
20. 空腹血糖（mmol/L）
21. 糖化血红蛋白（HbA1c）
22. 尿酸（μmol/L）
23. 肌酐（μmol/L）
24. 甘油三酯（TG）
25. 总胆固醇（TC）
26. 高密度脂蛋白（HDL-C）
27. 低密度脂蛋白（LDL-C）
28. 血清总T3（nmol/L）
29. 血清游离T3（pmol/L）
30. 血清总T4（nmol/L）
31. 血清游离T4（pmol/L）
32. 促甲状腺激素（mIU/L）
33. 影像学检查病灶部位
34. 影像学表现
35. 脑小血管病影像学负荷评分
36. MOCA评分
视空间与执行
命名
注意
语言
抽象
延迟回忆
定向
37. 连线实验TMT-B-测试
TMT-B测试题计时（s）
TMT-B测试题提示次数
TMT-B测试题错误次数
38. 工具性日常生活能力量表IADL
打电话
购物
备餐
做家务
洗衣
使用交通工具
服药
自理经济
39. 躯体生活自理量表PAMS
上厕所
进食
穿衣
梳洗
行走
洗澡
40. PHQ1:做事时提不起劲或没有兴趣
41. PHQ2:感到心情低落、沮丧或绝望
42. PHQ3:入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
43. PHQ4:感觉疲倦或没有活力
44. PHQ5:食欲不振或吃太多
45. PHQ6:觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
46. PHQ7:对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
47. PHQ8:动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁、坐立不安、动来动去的情况胜于平常
48. PHQ9:有不如死掉或某种方式伤害自己的念头
49. GAD1:感觉紧张、焦虑或急切
50. GAD2:不能停止或控制担忧
51. GAD3:对各种各样的事情担忧过多
52. GAD4:很难放松下来
53. GAD5:由于不安而无法静坐
54. GAD6:变得容易烦恼或急躁
55. GAD7:感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
56. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
57. 近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间（分钟）
58. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
59. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间（小时）
60. 睡眠效率
61. 近1个月，您用药物催眠的情况？
62. 睡眠障碍
  • 无
  • 1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事
63. 标题
  • 无
  • 1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
近1个月，您常感到困倦吗？
64. 日间功能障碍
  • 没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常
近1个月，您做事情的精力不足吗？
65. 中医四诊信息
  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
健忘
神疲
失眠
多梦
睡眠不实
嗜睡
神志恍惚
耳久鸣
神志错乱
神志痴呆
神情淡漠
面色少华
面色萎黄
面黄色黯
面色晦暗
面色晄白
语言不利
口角流涎
发白易脱
善悲易哭
心烦
烦躁
急躁易怒
胆怯易惊
情志抑郁或忧虑、孤僻
喜叹气
情绪易激动
恐惧、幻觉、多疑、强迫
喜呵欠
懒言
声低
头晕
头胀及胀痛
头蒙如裹
眼胀及胀痛
头重
眼花
眼干涩
视物模糊
畏光
脑鸣
咽部异物感
心悸
心慌
怔忡
惊悸
胸闷
腹胀
头重脚轻感
倦怠乏力
气梗堵感
气下坠感
气上冲感
身体酸重
腰膝酸软
项背拘急
肢体肌肤麻木
口舌发麻
皮肤瘙痒
活动或劳累病重
病情与情志有关
缓起久病
饮食不慎
微恶风寒
身热不扬
潮热
往来寒热
身热夜甚
经常恶风
容易感冒
经常畏冷
四肢凉
脘腹腰背冷
下肢冷甚
关节冷
手足心热
局部灼热感
喜凉恶热
喜温恶凉
自汗
盗汗
局部汗多
出虚汗或易出汗
头痛
巅顶痛
偏头痛
后头痛
头项僵痛
胸痛
胁痛
脘腹痛
脐腹痛
腹痛
肌肉疼痛
身痛
背痛
肩痛
腰痛
膝痛
足跟痛
关节痛
胀痛或窜痛
绞痛
固定痛
刺痛
游走痛
闷痛
空痛
灼痛
冷痛
酸重痛
隐痛
痛喜按或按之舒
痛拒按或压痛甚
阴雨天疼痛加重
气行觉舒
夜间痛甚
活动痛缓，不动痛甚
咳嗽
干咳
痰多质稠
痰少质稠
痰黏难咳
痰多质稀
痰少质稀
痰色白
痰色黄
气喘
气短
口不渴
口渴
渴欲饮冷
渴欲饮热
渴不欲饮
纳呆恶食
咽干
长期食少
进食无味
食后痞胀
饥不欲食
口苦
口淡
口臭
口甜
口咸
口粘腻
恶心
干呕
呕吐
嗳气
呃逆
呕吐酸水
经常腹泻
经常便秘
大便干结
经常便溏
大便先干后稀
大便时溏时结
排便无力
排便不爽
肛门灼热
肛门坠胀
排便困难
矢气多
矢气无
长期尿频
排尿无力
夜尿多
尿短黄
尿清长
尿少
排尿涩痛
排尿灼热
身体素弱
形体消瘦
形体肥胖
肢颤、头摇
关节、肢体活动不利
半身不遂
水肿
舌淡
舌淡胖
舌淡紫
舌赤
舌绛
舌红嫩小
舌红胖
舌黯红
舌尖红
舌边红
舌起芒刺
舌有裂纹
舌紫黯
舌边齿印
舌体干燥
舌下脉络曲张
舌苔薄白
舌苔白
舌苔黄
舌苔黄白相兼
舌苔腻
苔剥、少、无
脉浮
脉沉
脉迟
脉数
脉洪
脉实
脉细
脉虚
脉微
脉缓
脉弦
脉紧
脉滑
脉涩
脉濡
脉促
脉结
脉代
尺脉弱
更多问卷 复制此问卷