2026年永宁街凤凰城社区卫生服务中心职工吸烟情况调查表

1. 您的性别

A、男B、女

2. 您的年龄

A、25岁以下B、25—35岁C、36—45岁D、46—55岁E、56—65岁F、66岁以上

3. 医务人员有责任向患者宣传吸烟危害健康知识，并结合本职工作劝导患者戒烟

A赞同B不太赞同C反对

4. 医务人员应为患者树立不吸烟的榜样，并掌握更多的控烟知识和戒烟方法

A赞同B不太赞同C反对

5. 医院职工吸烟者应积极戒烟，不在病人及家属面前吸烟，工作场所一律不吸烟

A赞同B不太赞同C反对

6. 你认为以下措施或方法能让病人有效戒烟（多选）

A戒烟门诊干预B药物治疗C控烟用品D其他

7. 你是否吸烟

A从来不吸（跳转至10题）B已戒烟（跳转至10题）C正在吸烟（选C者接填6题及以下内容）

8. 你每日吸烟量

A1-3支B4-10支C11-20支D21-30支E31支以上

9. 你在病人及家属面前是否吸烟

A吸B偶尔吸C不吸

10. 你是否尝试过戒烟

A有B无

11. 你现在是否想戒烟

A有B无

12. 你希望通过什么方式了解戒烟知识（多选题）

A健康讲座B义诊咨询C戒烟门诊D微信公众号E电视、广播、多媒体音像资料F宣传栏G折页、海报、宣传画等印刷资料

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